Si bien la pandemia de COVID-19, al menos en algunas partes del mundo, está evolucionando lentamente hacia una fase endémica potencialmente más manejable, aún persisten muchas preguntas e inquietudes sobre las consecuencias de la infección.

Una de las más acuciantes se refiere al COVID persistente, ese conjunto desconcertante de síntomas que se mantienen mucho tiempo después de la infección. ¿Qué sabemos hasta ahora? ¿Cuáles son sus posibles implicaciones? ¿Y qué lecciones podemos extraer sobre el papel que podemos desempeñar como profesionales de la imagen médica?

En este artículo, explicaré qué es el COVID persistente, nuestra comprensión actual de los posibles mecanismos subyacentes y las consecuencias del daño multiorgánico, el papel de las técnicas de imagen y concluiré con mis principales conclusiones.

Tanto en nuestra vida profesional como privada, todos nos hemos enfrentado a la COVID persistente. Ya sean pacientes, amigos o incluso nosotros mismos, todos conocemos a alguien que, meses después de la infección por COVID-19, aún no se ha recuperado del todo, a pesar de no haber estado gravemente enfermo ni tener problemas de salud previos. Esto nos plantea muchas preguntas sobre la magnitud del problema y su causa, pero también nos motiva a descubrir posibles maneras de diagnosticar y tratar mejor esta afección. En los siguientes párrafos, profundizaremos en la COVID persistente, las posibles vías de daño multiorgánico y les informaremos sobre el uso de las técnicas de imagen en la práctica clínica y cómo la investigación en este campo podría cambiar drásticamente su aplicación.

El término síndrome post-COVID, también conocido como COVID persistente o secuelas post-agudas del SARS-CoV-2 (PASC), se utiliza cuando un paciente presenta signos y síntomas desarrollados durante o después de una infección por COVID-19, cuatro o más semanas después de la fase aguda de la enfermedad¹. Básicamente, se puede considerar como la falta de recuperación del estado de salud habitual tras la infección por COVID-19². Aproximadamente entre el 10 % y el 30 % de los pacientes con COVID-19 parecen verse afectados, aunque las estimaciones varían considerablemente. Es importante destacar que muchos de estos pacientes no fueron hospitalizados o incluso solo experimentaron síntomas leves durante la fase aguda. Sin embargo, meses después de la infección, las personas con COVID persistente se enfrentan a limitaciones en sus actividades diarias y experimentan diversos síntomas como fatiga, dificultad para respirar, dolores musculares y dolores de cabeza.

Efectos a largo plazo de la COVID-19. Imagen reproducida de López-León et al.³, bajo la Licencia Internacional Creative Commons Atribución 4.0 Licencia.

Diversos mecanismos fisiopatológicos pueden impulsar la COVID persistente. De hecho, la COVID persistente podría tratarse de un conjunto de síndromes, que incluso pueden superponerse en un mismo paciente. Entre los factores que probablemente contribuyen se encuentran las lesiones orgánicas durante la fase aguda y las exacerbaciones de afecciones preexistentes. Si bien en la fase aguda la COVID-19 se presenta principalmente como una enfermedad respiratoria, pronto se reconoció que también afectaba a otros órganos. La infección por COVID-19 se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones extrapulmonares, como accidente cerebrovascular, daño cardíaco o insuficiencia renal, lo que ha contribuido a comprender la naturaleza sistémica de la enfermedad, así como el daño endotelial, la tromboinflamación y la desregulación de la respuesta inmunitaria como posibles vías subyacentes⁴. El conocimiento de que una infección puede tener efectos proinflamatorios y protrombóticos en todo el organismo, mediados por el sistema inmunitario, no es nuevo⁵. Se sabe, por ejemplo, que la gripe causa progresión de la aterosclerosis y aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Más allá de la fase aguda, la persistencia del SARS-CoV-2 en ciertos tejidos podría contribuir a la persistencia de los síntomas a lo largo del tiempo, como se ha observado con otros virus. Sin embargo, nunca antes el mundo se había enfrentado a estos efectos a tal escala y afectando a tantas personas. Ciertamente, la COVID persistente pone en entredicho nuestro enfoque predominante en las estrategias de control de la infección por COVID-19 a corto plazo, así como en indicadores como el número de fallecimientos y hospitalizaciones.

Para comprender mejor la evolución natural de la enfermedad y las implicaciones a largo plazo de la infección por COVID-19, las técnicas de imagen desempeñan hoy en día un papel crucial. La evaluación de los pulmones ha sido fundamental desde el principio. Las técnicas de imagen avanzadas, como la TC y la RM, pueden identificar cambios que no son evidentes con las técnicas de imagen estándar^6,7. Estas observaciones podrían ayudar a comprender síntomas como la disnea prolongada y ofrecer pautas para un tratamiento más específico. Más allá de los pulmones, investigadores de todo el mundo han emprendido protocolos de imagen multiorgánica. Entre ellos, la Dra. Yoko Kato y sus colegas de la Facultad de Medicina Johns Hopkins desarrollaron un protocolo de RM integral y de vanguardia. Como explicó recientemente durante un seminario web en línea de Canon Canon ⁸, el protocolo proporciona una caracterización completa de las consecuencias de la COVID-19 en las imágenes del cerebro, los pulmones, el corazón y el hígado.

Observó que los pacientes post-COVID, incluso en ausencia de síntomas, presentan anomalías en múltiples órganos, aunque su relevancia clínica aún no está clara. Observaciones similares están surgiendo también de estudios europeos, que muestran una alta prevalencia de anomalías persistentes no solo en los pulmones, sino también en otros órganos. Un estudio, que realizó resonancia magnética a pacientes hospitalizados, observó anomalías en los pulmones (60 %), el corazón (26 %), el hígado (10 %) y los riñones (29 %), así como cambios en diversas regiones cerebrales, lo que podría explicar la alta tasa de disnea, fatiga y limitación de la capacidad de ejercicio observada en esta cohorte⁹. La magnitud de las anomalías se relacionó con la gravedad de la enfermedad durante la fase aguda. Sin embargo, incluso en pacientes con menor riesgo de desarrollar una enfermedad grave por COVID-19 y que no requirieron hospitalización, se han identificado anomalías en múltiples órganos mediante pruebas de imagen^10,11. Aún se desconoce si estos cambios son permanentes o si algunos se resolverán con el tiempo.

Estas observaciones plantean la cuestión de si las personas, incluso después de un cuadro leve de COVID-19, deberían someterse a una evaluación completa, incluyendo, en cierta medida, un cribado sistemático de órganos. Sin embargo, actualmente las pruebas de imagen no se utilizan con frecuencia, salvo en casos graves o situaciones especiales como la de los atletas. Los pacientes con COVID persistente a menudo se enfrentan a la falta de comprensión y a una respuesta inadecuada al buscar atención médica. Además, nuestro sistema sanitario fragmentado, con especialidades de órganos individuales que siguen operando mayoritariamente de forma aislada, dificulta la necesidad de un enfoque más integral para el manejo de su enfermedad. Idealmente, para mejorar los modelos de atención centrados en el paciente con COVID persistente, es necesario establecer equipos multidisciplinarios y dotarlos de los recursos adecuados y el apoyo tecnológico.
El desarrollo de estrategias de manejo de primera línea también exige traducir las observaciones de las pruebas de imagen de alta resolución en soluciones prácticas. Un ejemplo de ello es la observación de una reducción subclínica de la función cardíaca en pacientes con COVID persistente. Las tecnologías de imagen avanzadas de alta gama, como la resonancia magnética (RM), podrían ser las técnicas más precisas para evaluar la contractilidad cardíaca y desempeñar un papel crucial en la investigación de la COVID-19. Sin embargo, su uso generalizado podría no ser práctico, como señaló el profesor Leopoldo Pérez de Isla, de la Universidad Complutense de Madrid, durante el seminario web de Canon sobre la COVID persistente (8. Como alternativa, la ecocardiografía (ecocardiografía podría ofrecer un método más accesible para identificar la disfunción cardíaca subclínica en un gran número de pacientes. Además, añade, un sistema automatizado y fácil de usar permitirá que incluso usuarios sin experiencia realicen análisis complejos. De hecho, es emocionante ver los rápidos avances en IA, que van desde la automatización de flujos de trabajo hasta la mejora de la calidad de las imágenes y el diagnóstico.

1. Un conjunto de síndromes
El COVID persistente parece ser un conjunto de varios síndromes que incluso pueden superponerse en un mismo paciente.

2. Imagenología multiorgánica
En pacientes con COVID persistente, no solo se ven afectados los pulmones. La imagenología multiorgánica puede desempeñar un papel crucial en la identificación de cambios en todo el cuerpo.

3. Enfoques multidisciplinarios integrados
El impacto sistémico de la COVID-19 nos obligará a desarrollar enfoques integrados si queremos desarrollar estrategias eficaces de diagnóstico y tratamiento para pacientes con COVID persistente. Es posible que las lecciones aprendidas sirvan de ejemplo para extender dichos enfoques integrados a otras afecciones, con el fin de seguir avanzando en los modelos de atención centrados en el paciente.

4. Traducción a soluciones prácticas
Dado el elevado número de personas afectadas y un sistema sanitario ya sometido a una enorme presión, nuestro creciente conocimiento sobre la COVID persistente debe traducirse en soluciones accesibles y fáciles de usar como parte de las estrategias de diagnóstico de primera línea.

5. Colaboración
La pandemia nos ha demostrado la rapidez con que pueden iniciarse iniciativas de colaboración a escala global. Asimismo, se ha puesto de manifiesto la importancia de la colaboración entre la industria, la academia, los profesionales sanitarios y los gobiernos. Las tecnologías innovadoras, como la IA y el análisis de datos, tienen un gran potencial, pero no serán suficientes si se desarrollan sin comprender los flujos de trabajo y las presiones clínicas diarias, ni cómo debe configurarse la interacción digital/humana. En definitiva, solo trabajando juntos podremos hacer realidad soluciones clínicamente eficaces.


Escuche una discusión completa sobre imágenes y condiciones posteriores a la COVID-19 aquí.

References

1. IDSA. Post COVID Conditions (e.g. Long COVID) | Accessed Jan 24, 2022 https://www.idsociety.org/covid-19-real-time-learning-network/disease-manifestations--complications/post-covid-syndrome/#MOS
2. CDC. Post-COVID Conditions: Information for Healthcare Providers. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/post-covid-conditions.html
3. Lopez-Leon S et al. | More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis | Scientific reports (2021)
4. Gupta A et al. | Extrapulmonary manifestations of COVID-19. | Nat Med. (2020)
5. Libby P. et al. | Inflammation, Immunity, and Infection in Atherothrombosis: JACC Review Topic of the Week | Journal of the American College of Cardiology (2018)
6. Ohno Y et al. | Comparison of Xenon-Enhanced Area-Detector CT and Krypton Ventilation SPECT/CT for Assessment of Pulmonary Functional Loss and Disease Severity in Smokers | AJR American journal of roentgenology (2018)
7. Wild JM et al. | Understanding the burden of interstitial lung disease post-COVID-19: the UK Interstitial Lung Disease-Long COVID Study (UKILD-Long COVID) | BMJ Open Respir Res. (2021)
8. CANON MEDICAL WEBINAR| Post-COVID Conditions. https://eu.medical.canon/events_calendar/webinars/post-covid-conditions-webinar
9. Raman B et al. | Medium-term effects of SARS-CoV-2 infection on multiple vital organs, exercise capacity, cognition, quality of life and mental health, post-hospital discharge |EClinicalMedicine (2021)
10. Dennis A et al. | Multiorgan impairment in low-risk individuals with post-COVID-19 syndrome: a prospective, community-based study | BMJ open (2021)
11. Petersen EL et al. | Multi-organ assessment in mainly non-hospitalized individuals after SARS-CoV-2 infection: The Hamburg City Health Study COVID programme | Eur Heart J. (2022)

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