Guía práctica para la biopsia de fusión de la próstata guiada por resonancia magnética transperineal

El cáncer de próstata (CaP) fue el segundo cáncer más diagnosticado en hombres a nivel mundial en 2022¹. El CaP es una enfermedad heterogénea, con tipos de crecimiento lento y no agresivos (cánceres insignificantes) y tipos de crecimiento más rápido y agresivos (cánceres significativos). En pacientes con sospecha de CaP, los urólogos deben establecer un diagnóstico correcto, ya que solo los cánceres significativos requieren tratamiento activo, mientras que los cánceres insignificantes pueden ser monitoreados mediante vigilancia proactiva.
La biopsia de próstata ha sido el método de referencia para diagnosticar el CaP en hombres con sospecha de cáncer. Anteriormente, era común tomar varias muestras aleatorias, también conocidas como biopsias sistemáticas, durante un procedimiento de biopsia de próstata sin localización previa por imagen. Este método es relativamente ciego y conlleva el riesgo de pasar por alto cánceres significativos.
La introducción de la resonancia magnética de próstata ha transformado la evaluación diagnóstica del CaP, ya que posee un valor predictivo negativo (VPN) muy alto para descartar cánceres de próstata significativos². En esencia, esto significa que si la resonancia magnética no muestra una lesión significativa, no se requiere una biopsia de próstata. Sin embargo, si se encuentra una zona sospechosa, la biopsia es obligatoria. Con la integración de software de alta calidad, se puede realizar una biopsia dirigida a la zona sospechosa con gran precisión.
El método más consolidado para realizar biopsias de próstata es la vía transrectal, también conocida como biopsia transrectal guiada por ecografía transrectal (ETR). Sin embargo, en los últimos años, debido principalmente a su significativa reducción en la incidencia de sepsis posoperatoria, la biopsia de próstata por vía transperineal ha recuperado protagonismo. En la última actualización de las directrices sobre CaP de la Asociación Europea de Urología (EAU)², se prefieren las biopsias transperineales a las transrectales para reducir la sepsis posoperatoria, y se recomienda encarecidamente la realización de una biopsia de próstata dirigida por RMN (Fig. 1).
Como uno de los primeros centros en evaluar exhaustivamente el nuevo paquete de aplicación integrado y automático de biopsia por fusión de RMN en tiempo real en el ecógrafo Aplio i800 de Canon, desde principios de 2021 comenzamos a utilizar principalmente esta técnica para todos los pacientes que acuden a nuestro departamento para una biopsia de fusión. Tras desarrollar un protocolo rutinario para biopsias de próstata de fusión dirigidas por RMN transperineales (TPFBx) en nuestro departamento, hemos completado más de 700 casos con Aplio i800. En 2023, publicamos los resultados de nuestros primeros 203 pacientes⁴.

Tras la resonancia magnética, adquirida e informada según el Sistema de Informes y Datos de Imágenes de Próstata (PI-RADS) versión 2.1³, se seleccionan pacientes para TPFBx cuando presentan al menos una lesión con PI-RADS ≥3. Los datos de la resonancia magnética se cargan desde un dispositivo externo (USB, CD/DVD, etc.) o desde el sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS) del hospital en el disco duro interno del Aplio i800. El conjunto de datos de resonancia magnética precargado se revisa primero en el ecógrafo y las regiones de interés (ROI) sospechosas, previamente descritas por el radiólogo en el protocolo de la resonancia magnética de próstata, se marcan para facilitar su reconocimiento durante la biopsia (fig. 2). Antes de iniciar el procedimiento, se obtiene el consentimiento informado del paciente. Consideramos fundamental brindar una explicación detallada a los pacientes para su comodidad y reducir su ansiedad. Se coloca al paciente en posición de litotomía con el perineo en el extremo inferior de la mesa de exploración. El Aplio i800 se coloca en el lado derecho del paciente y el transmisor electromagnético se coloca debajo de su pierna derecha (Fig. 3). El personal de enfermería prepara con antelación los materiales necesarios para la anestesia local (AL) y la biopsia en una mesa auxiliar (Fig. 4). La sonda de ultrasonido se prepara y se cubre con una funda de plástico con gel de ultrasonido en su interior. Es importante que haya una fina capa de gel entre la funda y la sonda para lograr una calidad de imagen óptima durante el procedimiento. La guía de aguja esterilizable y reutilizable se fija a la sonda (Fig. 5). Se levanta el escroto del paciente y se fija hacia arriba. La piel perineal se desinfecta completamente con una solución de betadine (10%). La AL se aplica en dos pasos. Primero, se inyectan 10 ml de Linisol (clorhidrato de lidocaína) al 1% en una zona amplia de la piel perineal. A continuación, se realiza un bloqueo profundo del nervio prostático bajo guía ecográfica, a través de la guía de biopsia conectada a la sonda, con 20 ml de Linisol al 1% y 10 ml de Ropivacaína (2,5 mg/ml), divididos en dos inyecciones, una a cada lado del paquete neurovascular. Los puntos de inyección se encuentran aproximadamente 1 cm por encima de la línea horizontal del borde anal superior y 1 cm lateral a la línea media (Fig. 6). En lesiones anteriores, se administra parte de la solución anestésica específicamente en la región de interés, contra la cápsula prostática. Tras la angiografía anestésica (AL), se realiza el procedimiento de fusión RM-ETR.

Utilizamos la sonda transrectal biplanar PVL-715RST con un arreglo de disparo lateral lineal y microconvexo, y un sensor electromagnético acoplado a la sonda (Fig. 7). La precisión de la posición del sensor electromagnético acoplado a la sonda en nuestro sistema se mantiene, durante el procedimiento, siempre por encima del valor mínimo recomendado de 6 sobre 10. Primero, se adquiere un conjunto de datos volumétricos de ultrasonido 3D deslizando la sonda transrectal con un movimiento constante dentro del recto en dirección longitudinal a lo largo de un par de centímetros desde un extremo de la próstata hasta el otro (Fig. 8). El sistema de ultrasonido genera automáticamente un conjunto de datos volumétricos 3D continuo y lo muestra junto con el conjunto de datos de resonancia magnética en el monitor del Aplio i800.

El proceso de corregistro (sincronización) automático entre los datos de RMN y los de ultrasonido se inicia después de que el operador identifique un punto de referencia anatómico en los datos de RMN y los de ultrasonido. Cualquier punto de referencia puede usarse para vincular ambos volúmenes. Comúnmente, utilizamos la uretra en la parte más apical de la próstata, un quiste interno en la próstata o una parte específica del límite prostático. Una vez completado el proceso de corregistro, los cortes reconstruidos automáticamente del volumen de RMN pueden visualizarse en paralelo con las imágenes de ultrasonido en tiempo real correspondientes, ya sea desde la matriz microconvexa o lineal en el PVL-715RST (Fig. 9). Si el paciente se mueve con respecto al campo magnético durante el proceso de fusión, el operador puede reajustar fácilmente la sincronización volviendo a vincular los puntos de referencia. Las ROI previamente marcadas en las imágenes de RMN se copian automáticamente a las imágenes de ultrasonido en la misma posición.

Una vez lograda una correlación satisfactoria entre RMN y ETR, se localiza la zona de la lesión diana, la cual puede identificarse mediante la ROI (región de interés) que se muestra tanto en las imágenes de ETR en tiempo real como en las de RMN (Fig. 10). La zona de la lesión diana (marcada como ROI en las imágenes de RMN y ecografía) puede examinarse en los planos axial y sagital alternando la sonda entre la matriz convexa y la lineal. Se pueden realizar pequeños ajustes en la sincronización del volumen en ambos planos. Para realizar las biopsias, generalmente utilizamos la matriz lineal de disparo lateral, ya que sigue la dirección de la aguja de biopsia. Las biopsias se realizan con una pistola de biopsia reutilizable (instrumento de biopsia Bard-Magnum™) con una aguja desechable y una guía de aguja esterilizable, conectada y alineada paralelamente a la sonda y equipada con siete canales para agujas de calibre 18 espaciadas a intervalos de 5 mm. Los marcadores de aguja pueden superponerse en las imágenes de RMN y ecografía (Fig. 11). Esto facilita la elección de la altura correcta de inserción de la aguja según la ubicación posterior o anterior de las lesiones, manteniendo la libertad de realizar biopsias a mano alzada. En nuestro departamento, el protocolo estándar consiste en 5 biopsias dirigidas de la lesión sospechosa, seguidas de biopsias sistemáticas convencionales con 5 muestras de cada lado, lo que da como resultado un total de 15 núcleos. Esta última se realiza en consenso con nuestro Departamento de Urología.

Después de cada muestreo, se puede marcar la punta de la aguja en la imagen de ecografía transrectal (ETR). Al finalizar el procedimiento, se segmenta la próstata y se puede generar un modelo volumétrico 3D que muestra la ubicación de los núcleos de biopsia (Fig. 12).

Tasa de detección de cáncer
En un estudio publicado previamente⁴, basado en los procedimientos y protocolos mencionados, con 203 pacientes se logró una muy buena tasa global de detección de cáncer (CDR) del 73,5 % (164 biopsias histológicamente positivas de 223 lesiones identificadas por RM como sospechosas) y una alta tasa de detección de cáncer de próstata clínicamente significativo (csPCaDR) del 60,1 % (134/223).

Comodidad del paciente
Los pacientes toleraron bien el procedimiento bajo anestesia local (AL). Calificaron la doble inyección de la solución anestésica como la parte más dolorosa del procedimiento con una puntuación promedio de 3,7/10 en una escala numérica de dolor (NPRS) de 0 a 10. Después de la anestesia local, las molestias durante la toma de muestras prostáticas fueron mínimas, con una puntuación promedio de 1,6/10 en la NPRS.

Eficiencia del tiempo
Nuestro procedimiento fue eficiente en tiempo, con una duración media de 22,5 minutos, incluyendo la fusión de imágenes, biopsia dirigida y biopsia sistemática. Solo con biopsias dirigidas, el tiempo promedio sería menor a 15 minutos.

Efectos adversos
En nuestros primeros 607 pacientes, la tasa de infección fue del 0,6 % (un caso de prostatitis no complicada, dos casos de prostatitis con sepsis y un caso de epididimitis). Estos datos aún no están publicados, pero están en línea con las recomendaciones de las guías EAU, que establecen una tasa de infección inferior al 1 % para biopsias transperineales y por ello recomiendan el abordaje transperineal sobre el transrectal. En nuestro grupo, solo tuvimos una tasa de retención urinaria aguda del 0,3 % (dos casos con volumen prostático muy grande).

Entretanto, hemos realizado más de 700 biopsias de fusión de RMN guiadas por ecografía transperineal de próstata con Aplio i800, lo que confirma los resultados y la experiencia de nuestro estudio publicado4. Creemos que estamos realizando un procedimiento muy eficiente y eficaz con una precisión muy alta y una mayor seguridad, conforme a las directrices europeas de urología. Nuestra experiencia confirma su gran potencial para la aprobación de la detección del CaP en Europa y a nivel mundial.