Valor clínico de la ecografía multiparamétrica y la biopsia guiada por fusión RM/ECO para la detección y visualización del cáncer de próstata

Andreas Maxeiner¹, Thomas Fischer²
¹ Departamento de Urología, Charité – Universitätsmedizin Berlin (CCM), Alemania; ² Departamento de Radiología, Charité – Universitätsmedizin Berlin (CCM), Alemania

Introducción

En Alemania, la mayoría de las biopsias primarias de próstata son realizadas por urólogos mediante ecografía transrectal (TRUS) cuando se midieron niveles elevados de antígeno prostático específico (PSA) o después de un tacto rectal sospechoso. Las directrices de la Asociación Urológica Europea (EAU) para el cáncer de próstata (CaP) recomiendan la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) después de una biopsia de próstata negativa inicial y la indicación de una nueva biopsia, así como en candidatos a vigilancia activa (1). Las secuencias mpMRI más comunes son las exploraciones ponderadas en T2 (T2w), seguidas de la imagen ponderada en difusión (DWI) y la imagen dinámica con contraste (DCE) (2). Actualmente, el número de biopsias guiadas por RM parece estar disminuyendo debido a los costos, mientras que el número de biopsias guiadas por fusión de RM/ECO está aumentando. Sin embargo, las técnicas de biopsia guiada por RM y la biopsia por fusión de RM/ecografía aún no se han evaluado en comparación directa con respecto al tiempo de preparación y examen, el costo y la precisión diagnóstica (3).

Desventajas de la biopsia guiada por ecografía transrectal tradicional

Según el Estudio Europeo de Detección del Cáncer de Próstata prospectivo, frecuentemente citado, la tasa inicial de detección de cáncer mediante biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal fue del 22 %, con tasas de detección aún menores en biopsias repetidas (4). Si bien se detectan muchos tumores clínicamente no relevantes, no se garantiza una detección fiable de los tumores clínicamente relevantes. La mejora de la escala de Gleason tras la prostatectomía y el CaP de alto riesgo identificado posoperatoriamente son riesgos potenciales debido a la falta de información que proporciona la biopsia guiada por ecografía transrectal. Estos riesgos pueden reducirse mediante la biopsia guiada por fusión de RMN y ecografía (5, 6).

Biopsia guiada por fusión de resonancia magnética y ecografía

El sistema de biopsia guiada por fusión de RM/ECO suele incluir un generador de campo magnético colocado cerca del paciente, un transductor transrectal con un sensor de posición de fusión conectado a la sonda ecográfica y un instrumento de biopsia central. Los datos de RMmp se cargan en el sistema ecográfico (Aplio 500) a través de la red DICOM o un DVD, y la imagen ecográfica en vivo se vincula con la imagen de RM mediante Smart Fusion siguiendo unos sencillos pasos. Si es necesario, se puede volver a registrar fácilmente. La calidad de imagen, tanto para RM como para ecografía en modo Smart Fusion, ha mejorado significativamente gracias a los nuevos avances técnicos. La versión más reciente de Aplio ofrece funciones mejoradas, como el cambio entre diferentes secuencias de RM en tan solo unos segundos, lo que facilita la visualización de la información de RM durante la fusión de RM/ECO, optimizando el flujo de trabajo y aumentando la precisión diagnóstica.

Realizamos una ecografía con contraste (CEUS) antes de la biopsia para evaluar el tamaño y la arquitectura vascular de la lesión objetivo, lo que simplifica la planificación de la biopsia. Tras la ecografía con contraste, se vuelve a registrar la sonda ecográfica y se posicionan los marcadores anatómicos, incluyendo la lesión diana. La aguja de biopsia se puede visualizar durante la fusión en tiempo real, con una excelente coincidencia entre la imagen de RM y la ecografía. El tiempo total de examen para este procedimiento es de aproximadamente 15 minutos.

Además de la biopsia prostática estándar de 12 núcleos, normalmente no se realizan más de dos biopsias dirigidas para minimizar el número total de muestras extraídas. La figura 1 muestra una pequeña lesión hipodensa en la imagen de RM T2w y una pequeña lesión hipoecoica en la imagen ecográfica, que pudieron correlacionarse durante SmartFusion; la biopsia se realizó con éxito.

Fig. 1: Biopsia guiada por fusión de RM y ecografía. Imagen izquierda: RM, T2 axial. Imagen derecha: Imagen ecográfica en tiempo real con biopsia.

La combinación de biopsia guiada por fusión de RM/ECO y ecografía multiparamétrica (mpUS), descrita recientemente por Maxeiner et al. (7), ha demostrado ser útil y altamente eficaz para la detección del CaP. Se desarrolló y evaluó un novedoso sistema de puntuación basado en mpUS para la predicción del CaP, similar al Sistema de Informes y Datos de Imágenes de Próstata (PI-RADS), utilizado para los hallazgos de RM con el fin de predecir la agresividad tumoral.

Se aplicó una puntuación semicuantitativa, comparable al sistema PI-RAD (8), utilizando una escala analógica de 1 (es muy improbable que exista enfermedad clínicamente significativa), 2 (el cáncer clínicamente significativo es dudoso) y 3 (es muy probable que exista cáncer clínicamente significativo) para cada modalidad ecográfica. La ecografía multifocal realizada con el sistema de ultrasonidos Aplio incluyó las siguientes modalidades: imágenes en modo B, Doppler tisular (TDI) para la detección del contorno del objetivo o elastografía de deformación para la rigidez relativa, Doppler de potencia para la vascularidad tumoral y ecografía con contraste (CEUS) antes y después de la biopsia para cuantificar la entrada de contraste y el realce máximo (Fig. 2).

El estudio mencionado se realizó en el Hospital Universitario Charité de Berlín. En 71 (42 %) de 169 pacientes con al menos una biopsia previa negativa, se detectó CaP. Cuarenta y seis de estos 71 pacientes presentaron un CaP clínicamente significativo (puntuación de Gleason ≥ 7) y 31 de ellos se detectaron exclusivamente mediante la fusión RM-ECO (67,4 %). La mayor sensibilidad se observó en la CEUS (85 %) y la elastografía (80 %).

Fig. 2 (a – f): Ejemplo del sistema de puntuación de la ecografía multifocal progresiva (mpUS): 2 puntos en modo B (a), 3 puntos en TDI o elastografía de deformación (b y c) según la rigidez significativa, 3 puntos en Doppler de potencia (d) debido a la alta vascularización y 2 puntos en CEUS (e) según la información de perfusión. Estos resultados se tradujeron en una puntuación alta en la mpUS, lo que indicó un CaP clínicamente significativo. En este caso particular, la biopsia guiada por fusión RM/ECO en la región marcada (f) arrojó un Gleason de alto grado de 4+4=8.

Fig. 3 (a – b): cSMI con realce de contraste en modo de pantalla dual simultáneamente con la imagen en modo B correspondiente (a) y la biopsia guiada por fusión MRI/US (b) de la lesión identificada en (a).

Actualización sobre la serie Aplio 500 Platinum para biopsia guiada por fusión de resonancia magnética y ecografía

La serie Aplio Platinum introdujo la tecnología de Imagen Microvascular (SMI) para visualizar vasos sanguíneos diminutos de bajo flujo con alta resolución y alta frecuencia de imagen. En una reciente actualización de software, se introdujo la SMI con un bajo índice mecánico (IM) para su uso con agentes de contraste (Fig. 3), lo que permite una evaluación más rápida de lesiones agresivas y el tamaño de la masa objetivo, con información de perfusión que mejora la planificación y la guía de biopsias. Además, la elastografía por ondas transversales (SWE) con Mapeo de Propagación se ha incorporado recientemente a aplicaciones prostáticas para evaluar cuantitativamente la elasticidad tisular en kPa o mediante la velocidad de propagación de las ondas transversales en m/s (Fig. 4).

Fig. 4: Elastografía por ondas de corte de la próstata (imagen izquierda) con una zona de rigidez elevada (área roja) y el mapa de propagación correspondiente (imagen derecha) que indica la calidad de la propagación de la onda de corte en relación con la fiabilidad de la medición.

Caso 1

Un paciente de 75 años sometido a resección transuretral de próstata (RTU-P) ingresó para una RMN de próstata basada en un aumento del PSA de 2,4 ng/ml a 7 ng/ml. El tacto rectal de una glándula pequeña en el lóbulo lateral derecho resultó sospechoso. La RMN mostró una zona sospechosa de 10 mm de diámetro y una puntuación PI-RADS de 4, lo que indica una probabilidad del 70 % de cáncer de próstata (Fig. 5).

Fig. 5 (a – d): Resonancia magnética T2w en orientación coronal (a) y axial (b), y mapeo ADC correspondiente DWI (c) (d), ambos en orientación axial.

Antes de la biopsia se realizó una ecografía multisistémica (fig. 6) y un examen ecográfico en modo fusión (fig. 7).

Fig. 6 (a-f): USmp de próstata. El tumor apenas se visualizó en modo B (a), pero la PD (b) y una SMI aún más intensa (c) mostraron un aumento de la vascularidad, y los vasos, especialmente los más pequeños, se visualizaron fácilmente. Las imágenes de deformación (d) mostraron una mayor rigidez relativa (área azul), y la elastografía por ondas transversales detectó una lesión "dura" (área roja) con una lectura de elasticidad de 108 kPa. Durante la CEUS (f), se observó un lavado temprano con un mayor realce del pico en la región objetivo en comparación con el resto del tejido prostático.

Fig. 7 (a – d): Modo de fusión de RM/ECO. La imagen en modo B (a) no mostró un cambio específico en la ecogenicidad en el área correspondiente; sin embargo, la elastografía de deformación mostró una mancha azul clara, bien correlacionada con la región sospechosa en la RM; el tejido adiposo de la cápsula se muestra en rojo (área blanda) (b). Con SMI con contraste posprocesado con una técnica de acumulación basada en cSMI (c) y mSMI (d), se demuestra claramente la perfusión del área y se puede evaluar la naturaleza de la arquitectura vascular y los vasos nutricios típicos, lo que indica neoangenesis.

Durante la biopsia (Fig. 8), se observó el defecto de la RTU-P en el centro de la glándula. El resultado histopatológico final indicó una puntuación de Gleason de 4+4=8.

Fig. 8: Biopsia dirigida de la próstata tras mpUS.

Caso 2

Un paciente de 70 años presentó una biopsia negativa previa y un aumento del PSA de 5,0 ng/ml a 11,6 ng/ml. La RMN multifocal detectó una lesión extensa de 25 x 15 x 10 mm y una puntuación PIRADS de 5. El tacto rectal reveló un agrandamiento de la próstata sin indicios significativos de CaP. La próstata se evaluó mediante ecografía antes de la biopsia (Fig. 9).

Fig. 9 (a–d): Evaluación ecográfica de la próstata: Una zona de menor ecogenicidad en modo B (a) mostró, durante la evaluación Doppler con PD (a) y, especialmente, con SMI (b), una alta vascularidad periférica. Se registró un valor de elasticidad de 90 kPa en la zona de interés mediante elastografía por ondas transversales (c).

Fig. 10 (a-d): Evaluación ecográfica en modo de fusión RM/ECO: modo B (a) y PD (b). Durante la realización combinada de SMI (c) y SMI con contraste (d), se obtuvo información precisa de perfusión con contornos nítidos.

La fusión de MRI/ECO brindó información detallada del tumor potencial (Fig. 10) y se realizó una biopsia guiada por fusión de MRI/ECO dirigida (Fig. 11) seguida de una biopsia aleatoria de 12 núcleos de acuerdo con las pautas de la EAU para PCa.

Fig. 11: Targeted MRI/US fusion-guided biopsy.

Conclusión

Nuestro estudio confirmó que la biopsia guiada por fusión de RM/ECO detecta un CaP clínicamente más significativo que la biopsia guiada por ecografía transrectal convencional. Mediante un novedoso sistema de puntuación mpUS, se puede confirmar la agresividad tumoral predefinida por PI-RADS y mejorar significativamente la localización y la planificación de la biopsia. Las recientes actualizaciones de software del sistema Aplio proporcionan una mejor calidad de imagen en RM y EC, en combinación con múltiples modos de EC, como CEUS, elastografía de deformación, elastografía por ondas transversales y SMI, con o sin realce de contraste, para un flujo de trabajo fluido con alta fiabilidad diagnóstica durante la biopsia guiada por fusión de RM/ECO.

Referencias
1. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T, et al. Guías de la EAU sobre cáncer de próstata. Parte 1: Cribado, diagnóstico y tratamiento local con intención curativa - Actualización 2013. Urología Europea. 2014; 65 (1): 124-37.
2. Roethke MC, Kuru TH, Schultze S, Tichy D, Kopp-Schneider A, Fenchel M, et al. Evaluación del sistema de puntuación ESUR PI-RADS para resonancia magnética multiparamétrica de próstata con biopsia guiada por fusión RM/ETR a 3,0 Tesla. Radiología Europea. 2014; 24 (2): 344-52.
3. Durmus T, Baur A, Hamm B. Resonancia magnética multiparamétrica en la detección del cáncer de próstata. RoFo: Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin. 2014; 186 (3): 238-46.
4. Djavan B, Ravery V, Zlotta A, Dobronski P, Dobrovits M, Fakhari M, et al. Evaluación prospectiva del cáncer de próstata detectado en las biopsias 1, 2, 3 y 4: ¿cuándo deberíamos detenernos? The Journal of Urology. 2001; 166 (5): 1679-83.
5. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Truong H, Stamatakis L, Vourganti S, Nix J, et al. La biopsia por fusión de resonancia magnética y ecografía mejora significativamente la eficacia en el cáncer de próstata en comparación con la biopsia por ecografía transrectal sistemática de 12 núcleos. Urología europea. 2013; 64 (5): 713-9. 6. Maxeiner A, Stephan C, Fischer T, Durmus T, Kilic E, Asbach P, et al. [Biopsia guiada por fusión de resonancia magnética y ecografía en tiempo real en pacientes sin biopsia previa y prebiopsiados con sospecha de cáncer de próstata]. Aktuelle Urologie. 2015; 46 (1): 34-8. 7. Maxeiner A, Stephan C, Durmus T, Slowinski T, Cash H, Fischer T. Valor añadido de la ecografía multiparamétrica en la biopsia de próstata guiada por fusión de resonancia magnética y ecografía en pacientes con sospecha de cáncer de próstata. Urología. 2015; 86 (1): 108-14.
8. Hamoen EH, de Rooij M, Witjes JA, Barentsz JO, Rovers MM. Uso del Sistema de Informes y Datos de Imágenes de Próstata (PI-RADS) para la Detección del Cáncer de Próstata con Resonancia Magnética Multiparamétrica: Un Metaanálisis Diagnóstico. Urología Europea. 2015; 67 (6): 1112-21.