Resonancia Magnética Musculoesquelética en la medicina del fútbol: ¿esencial, útil o demasiada información?

Dr Steve McNally

En las altas esferas del fútbol profesional, donde los recursos financieros son mayores, el uso de la resonancia magnética como herramienta diagnóstica ha sido frecuente durante los últimos 20 años. Sin embargo, no siempre se ha empleado como parte de un proceso clínico validado, ya que a veces se solicitan exploraciones por motivos políticos o simplemente por demanda de jugadores o entrenadores. Las posibles ramificaciones de los hallazgos de la resonancia magnética pueden ir mucho más allá de la gestión clínica y afectar las tasas de transferencia, el valor de los activos de los jugadores, los términos y condiciones de los contratos, la asegurabilidad y los asuntos médico-legales.

Los radiólogos que informan hallazgos "anormales" pueden tener efectos perjudiciales en el bienestar o la confianza del jugador (o en la de su terapeuta), lo que lleva a un exceso de precaución en el entrenamiento o la rehabilitación y a una consiguiente reducción del rendimiento o el desarrollo atlético. La experiencia clínica y la investigación científica demuestran que muchos de estos hallazgos "anormales" son, de hecho, adaptativos o evolutivos en respuesta al estrés físico y biomecánico del deporte. Si bien deben registrarse y anotarse una vez que un jugador se somete a una resonancia magnética, la interpretación del profesional que lo deriva es clave, así como la comunicación posterior al jugador.

Cuando médicos deportivos, terapeutas y radiólogos experimentados trabajan en equipo y la interpretan en contexto, la resonancia magnética puede ser de gran valor si se aplica en los momentos y situaciones adecuados como complemento a una buena gestión clínica. La llegada de nuevas técnicas de resonancia magnética ha aumentado las posibilidades de diagnóstico y cribado/perfilado, y el desarrollo de protocolos y secuencias funcionalmente relevantes podría mejorar aún más la atención al jugador. Se debe tener precaución con la interpretación y el posible uso indebido de la información obtenida por imágenes por parte de quienes tienen intereses comerciales en lugar del bienestar del paciente. Este artículo brindará una descripción general de la resonancia magnética musculoesquelética tal como se utiliza en el fútbol profesional, aunque la resonancia magnética también se está utilizando cada vez más en la evaluación de jugadores desde una perspectiva cardiológica y neurológica.

Diagnóstico de lesiones
La mayoría de los médicos del fútbol profesional no derivan a un jugador a una resonancia magnética en las primeras etapas de la evaluación de una lesión, en parte porque es improbable que esto cambie su tratamiento clínico inmediato y también porque sus recursos presupuestarios no lo permiten. Los jugadores aficionados y recreativos solo suelen ser derivados a una resonancia magnética si presentan una lesión importante y han sido derivados a especialistas de atención secundaria, como cirujanos ortopédicos.

Por el contrario, en los niveles profesionales de élite, suele haber una mayor presión por parte del jugador y el entrenador para dar un pronóstico inmediato de una lesión ("¿Cuándo volveré, doctor?"), y la resonancia magnética se ha puesto de moda por su papel clave en el proceso de toma de decisiones diagnósticas y pronósticas. He experimentado situaciones en las que jugadores han solicitado una resonancia magnética a los pocos minutos de salir del campo por dolor muscular. Si bien existen indicaciones poco frecuentes para una resonancia magnética temprana tras un traumatismo significativo, suele ser mejor esperar a que el cuadro clínico evolucione y permitir que se produzca la respuesta fisiológica necesaria a la lesión para que la resonancia pueda detectar hallazgos patológicos relevantes (edema/hemorragia, etc.). Por lo tanto, el momento y la secuencia de aplicación dependerán de muchos factores, como la edad del jugador, la naturaleza del traumatismo, el tiempo transcurrido desde el traumatismo y los tejidos presuntamente afectados. La formación de jugadores y entrenadores en estos aspectos es importante para gestionar la situación inmediata, que, comprensiblemente, causa ansiedad en personas muy motivadas y con mucha motivación, preocupadas por los resultados, el rendimiento, las carreras y las implicaciones financieras y personales de una lesión. El uso más extendido de la ecografía por parte de los médicos de equipos deportivos en los últimos años ha sido muy útil para tranquilizar a jugadores y entrenadores y aliviar dicha ansiedad, además de ser clínicamente útil, ya que es fácil de aplicar, relativamente económica y permite el seguimiento diario de la evolución de la lesión. La resonancia magnética sumada a esa combinación en el momento adecuado, con las secuencias adecuadas y la interpretación correcta dentro del contexto, suele ser muy valiosa.

Las lesiones traumáticas en las articulaciones de rodilla, tobillo y mediopié son muy comunes en el fútbol, ​​principalmente en forma de esguinces o roturas de ligamentos. Las lesiones por sobreuso pueden afectar estas articulaciones, pero también la columna lumbar, la cadera y la sínfisis púbica. Las lesiones de hombro, codo y muñeca son menos comunes, pero suelen ser significativas cuando se presentan, incluyendo luxaciones, subluxaciones, fracturas y cuerpos libres. Si bien la radiografía sigue siendo la prueba principal para la sospecha de fractura y la ecografía puede ser útil en lesiones óseas y ligamentosas superficiales, la resonancia magnética es la técnica de referencia para la evaluación completa desde una perspectiva de imagen en lesiones articulares, especialmente si existe inflamación articular asociada (derrame o hemartrosis) o signos clínicos de inestabilidad.

Dado que el fútbol es un deporte inherentemente traumático en términos de carga mecánica articular y por los contactos con el balón y otros jugadores, un radiólogo diligente reportará numerosos hallazgos positivos en las resonancias magnéticas, muchos de los cuales pueden ser detectados, pero ignorados por el médico del equipo al evaluar a un jugador. Muchos de estos hallazgos en la resonancia magnética representan respuestas normales de adaptación a las exigencias del deporte o a la etapa de madurez esquelética del jugador y no son necesariamente patológicos. Algunos ejemplos incluyen un edema medular transitorio en los huesos púbicos de un jugador adolescente (Fig. 1) o un engrosamiento del ligamento colateral medial de la rodilla en respuesta a patadas y placajes repetitivos. Otros hallazgos que antes se consideraban menos significativos radiológicamente, como las contusiones óseas tras un traumatismo por contacto, ahora se toman más en serio y se han redenominado fracturas microtrabeculares en reconocimiento de la patología subyacente (Fig. 2).

En mi experiencia, las imágenes de resonancia magnética sobreestiman la gravedad de las lesiones de ligamentos superficiales en comparación con la combinación de hallazgos clínicos y ecográficos. Sin embargo, la resonancia magnética es esencial para confirmar la gravedad de lesiones de ligamentos articulares más profundas o internas, como la lesión del ligamento cruzado de la rodilla, especialmente si los signos clínicos no son concluyentes (Fig. 3). La resonancia magnética es el método de referencia para la imagenología de lesiones de cartílago articular y meniscal, las cuales pueden ser de origen traumático agudo o degenerativo crónico en futbolistas, o pueden presentarse en combinación con una lesión de ligamentos (Fig. 4). El edema de médula ósea en secuencias T2 o STIR puede indicar actividad metabólica en una región lesionada, como la pars interarticularis de una vértebra lumbar o la diáfisis proximal del quinto metatarsiano (sitios comunes de fracturas por estrés en futbolistas). El edema de médula ósea puede persistir mucho tiempo después de la recuperación funcional y la capacidad de carga ósea, por lo que su presencia no debe ser el único factor determinante para la reincorporación a la actividad física (Fig. 5).

La resonancia magnética es especialmente útil para diferenciar entre una resonancia magnética positiva (es decir, edema, hemorragia +/- alteración estructural) y una resonancia magnética negativa (es decir, sin edema, hemorragia ni alteración estructural). La ecografía de alta resolución, combinada con la historia clínica y la exploración física, es suficiente en la mayoría de los casos para confirmar una lesión estructural, pero puede ser menos útil para confirmar una lesión funcional en la que puede presentarse un edema muscular sutil. La resonancia magnética puede ser hipersensible al edema muscular, lo que plantea dilemas al profesional a la hora de determinar el aumento patológico del líquido linfático y vascular tras el ejercicio.

Por lo tanto, es importante realizar la resonancia magnética después de la presentación clínica. Generalmente, se acepta un intervalo de 24 a 48 horas como una práctica sensata para reducir el riesgo de falsos negativos o positivos por realizar la resonancia demasiado pronto. El sistema de clasificación de Peetron, ampliamente utilizado para describir el edema muscular y la disrupción estructural, está siendo reemplazado por sistemas de clasificación alternativos, específicos para la evaluación muscular de los atletas, ya que se consideran más específicos o relevantes para la toma de decisiones clínicas. Estos incluyen clasificaciones basadas únicamente en la resonancia magnética¹ o aquellas basadas en la combinación de presentaciones clínicas y hallazgos de la exploración con la ecografía y/o la resonancia magnética² (Figs. 7 y 8).

Existe debate sobre la validez de la resonancia magnética para determinar factores clave para el jugador, el terapeuta y el entrenador, como el pronóstico y las decisiones sobre el retorno a la actividad^3,4. Sin duda, los músculos lesionados pueden permanecer con resultados positivos en la resonancia magnética durante un tiempo después de la recuperación funcional y el retorno a la actividad⁶. Si bien la investigación científica no siempre es concluyente, la práctica práctica respalda el uso de la resonancia magnética para la ubicación anatómica precisa y la evaluación de la integridad estructural en lesiones musculares clave como el cuádriceps, los isquiotibiales y la pantorrilla, ya que la información obtenida puede influir en los programas de rehabilitación para recuperar el rendimiento completo y minimizar el riesgo de recaída. La resonancia magnética podría ser la única forma de identificar lesiones musculares profundas en la ingle o la pelvis en futbolistas que no se pueden detectar con la ecografía.

Las lesiones tendinosas en futbolistas se pueden evaluar fácilmente mediante ecografía debido a su localización relativamente superficial (rotuliano, aquíleo, peroneo y tibial posterior son los más frecuentemente afectados). La mayor resolución espacial, la capacidad de evaluación dinámica y con imágenes Doppler/microvasculares y elastografía/caracterización tisular hacen de la ecografía la técnica de elección en la mayoría de los casos, pero la resonancia magnética puede ser útil al evaluar la unión musculotendinosa, especialmente si la lesión estructural es muy sutil o al examinar tendones más largos con un recorrido complejo (p. ej., peroneo largo/flexor largo del dedo gordo). Las técnicas de resonancia magnética más recientes (secuenciación TE ultracorta) podrían empezar a inclinar la balanza a favor de la resonancia magnética.

En muchos entornos clínicos, resulta difícil justificar el uso de la resonancia magnética como herramienta de cribado si el término «cribado» se utiliza correctamente en el contexto de los criterios de Wilson-Jungner (véase más adelante).

1. La afección buscada debe ser un problema de salud importante.
2. Debe existir un tratamiento aceptado para pacientes con enfermedad diagnosticada.
3. Debe haber instalaciones para el diagnóstico y el tratamiento.
4. Debe haber una etapa latente o sintomática temprana reconocible.
5. Debe haber una prueba o examen adecuado.
6. La prueba debe ser aceptable para la población.
7. Se debe comprender adecuadamente la historia natural de la afección, incluyendo su evolución de latente a enfermedad declarada.
8. Debe haber una política acordada sobre a quiénes tratar como pacientes.
9. El costo de la detección de casos (incluyendo el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes diagnosticados) debe ser económicamente equilibrado en relación con el posible gasto en atención médica en su conjunto.
10. La detección de casos debe ser un proceso continuo y no un proyecto único.

En una élite En el ámbito de los clubes de fútbol, ​​sin embargo, las definiciones relativas de términos como "problema de salud importante" y "equilibrado económicamente en relación con la atención médica en general" se interpretarán de forma diferente, y la resonancia magnética se convierte en una herramienta de cribado más aceptable para ciertas afecciones. En realidad, no existe suficiente evidencia científica para cumplir con otros criterios, como "etapas tempranas latentes/asintomáticas" y "tratamientos reconocidos", y los jugadores esperan que su atención médica y la optimización del rendimiento se gestionen de forma individual, aunque dentro de un contexto de equipo. Por ello, prefiero evitar el término "cribado" y sustituirlo por "elaboración de perfiles", ya que permite comparar al jugador consigo mismo a lo largo del tiempo (vigilancia de lesiones) o con un grupo que puede definirse de diversas maneras (edad, capacidad, posición de juego, etc.). La resonancia magnética puede ser un complemento valioso para todos los demás aspectos de la elaboración de perfiles de salud y rendimiento que los profesionales médicos y científicos pueden realizar en los futbolistas.

Ejemplos de este tipo de perfilación incluyen la evaluación de la composición corporal, la longitud muscular, el área y el volumen de la sección transversal, y la madurez esquelética, que puede ser específica para áreas relevantes para el fútbol, ​​como la pelvis y las articulaciones de la rodilla, a diferencia de las imágenes estandarizadas de la muñeca para la estimación de la edad esquelética. Las técnicas emergentes que utilizan la resonancia magnética 3T pueden ayudar a perfilar el tipo de fibra muscular y la composición del cartílago articular de forma no invasiva, lo que hace que la evaluación sea muy aceptable para el deportista.

Dado que el acceso a los jugadores para la evaluación/perfilación puede ser difícil, es esencial contar con un centro de resonancia magnética especializado cerca. Sin embargo, generalmente existe una oportunidad para perfilar a un jugador cuando se incorpora al club (aunque la naturaleza del sistema de fichajes también puede dificultarlo en ocasiones).

La percepción común que transmiten los medios de comunicación es que los futbolistas aprueban o suspenden el reconocimiento médico de transferencia al incorporarse a un nuevo club. Dado que no existen criterios legislativos ni definidos por la industria para determinar la aptitud física para jugar profesionalmente, esto no es estrictamente cierto. Cada escenario será diferente según el contexto de la transferencia, que podría verse influenciado por la duración del contrato propuesto, el importe de la tarifa de transferencia, los términos y condiciones del contrato y aspectos financieros como los salarios y los honorarios del agente. El proceso consiste más en una evaluación de riesgos y una oportunidad para recopilar información de referencia para facilitar la atención médica posterior del jugador en caso de que se incorpore al club. Si bien el reconocimiento médico de transferencia puede compararse con el reconocimiento médico preempleo, donde el deber inicial de cuidado es hacia el empleador, también se asume un deber de cuidado hacia el jugador, independientemente de si finalmente firma o no, especialmente si se detectan resultados adversos. Por lo tanto, la resonancia magnética puede ser muy informativa, pero también conlleva problemas éticos y médico-legales en tales circunstancias.

Uno de los principales factores limitantes en los reconocimientos médicos para transferencias es el tiempo disponible, especialmente si se realizan cerca del final del periodo de transferencia. La resonancia magnética suele ser el aspecto que más tiempo requiere de la evaluación médica, incluso si se emplean protocolos de secuencia limitada, y podría ser imposible incluirla si la transferencia se realiza en las últimas horas del plazo límite. Siempre que sea posible, nuestra política es incluir un protocolo de secuencia limitada que examine la columna lumbar, la pelvis, las caderas, las rodillas y los tobillos, con secuencias adicionales si la historia clínica y la exploración física/funcional lo indican. El tiempo de exploración necesario es de aproximadamente 2,5 horas, más el tiempo de transporte si debe realizarse en una instalación remota. Es mucho tiempo para que un jugador permanezca en la mesa de exploración, por lo que maximizar la comodidad y minimizar el tiempo de la secuencia es esencial para un cumplimiento total y una primera experiencia positiva para el jugador en su nuevo club.

Aunque no existe consenso entre los médicos del fútbol sobre la importancia de la resonancia magnética en los traspasos, y muchos reconocimientos médicos se realizan sin ella, parece lógico que cuanta más información se tenga al invertir en un jugador de alto valor, mejor, especialmente en lo que respecta a la detección de patología asintomática o subclínica. Las lesiones en el cartílago articular en evolución o la tendinosis degenerativa indolora pueden no causar un problema, pero también pueden limitar el rendimiento y poner en riesgo la carrera profesional. Conocer su presencia con antelación puede ayudar a modificar las cargas de entrenamiento y a iniciar programas preventivos como parte de la gestión de activos. La resonancia magnética proporciona un punto de referencia que puede consultarse para comparar si es necesario.

Dado que las decisiones, las evaluaciones de riesgos y las recomendaciones suelen requerirse inmediatamente después de la finalización de los reconocimientos médicos, es fundamental contar con radiólogos experimentados disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para informar y debatir en el contexto clínico y funcional. En los traspasos de alto valor, no es inusual realizar un doble informe para obtener una opinión imparcial.

La evaluación de la composición del cartílago articular⁷ es un avance prometedor para la medicina del fútbol, ​​ya que permite detectar cambios microestructurales y bioquímicos en el cartílago articular antes de que los defectos estructurales se manifiesten en la resonancia magnética estándar. Si bien muchos jugadores pueden jugar profesionalmente con defectos establecidos en el cartílago articular, esta patología es uno de los principales factores limitantes para la carrera de un futbolista si la cadera, la rodilla o el tobillo están afectados. Incluso si puede jugar sin dolor articular recurrente, inflamación o disfunción mecánica, es probable que la lesión secundaria o el deterioro del rendimiento se deban a la inhibición muscular asociada o a la hipertonía protectora. La capacidad de detectar cambios presintomáticos en el cartílago mediante el mapeo cuantitativo de T2 puede facilitar la implementación temprana de estrategias preventivas, prolongando así el rendimiento deportivo y la salud articular a largo plazo más allá de la carrera deportiva.

Aunque la exploración con un escáner de 3T en lugar de uno de 1,5T no altera el tratamiento clínico posterior en la mayoría de los casos de lesiones típicas en fútbol americano⁸, la resonancia magnética de 3T ofrece ventajas en términos de reducción del tiempo de exploración (y, por consiguiente, de la comodidad y la aceptabilidad del paciente). Si el tiempo no es un problema, es posible obtener una mejor calidad de imagen, especialmente en articulaciones más pequeñas, como el pie o la muñeca, donde lesiones sutiles de ligamentos o articulaciones podrían pasar desapercibidas. El radiólogo y el técnico radiólogo deberán ajustar sus técnicas de 1,5T, y puede que se requiera algo de tiempo para ajustar el escáner de 3T al área bajo examen. El esfuerzo valdrá la pena, ya que permite obtener imágenes de gran calidad. Los hallazgos que antes eran imposibles de detectar deben interpretarse con cuidado junto con el médico deportivo tratante. Otra ventaja de la resonancia magnética de 3T en el ámbito de la medicina deportiva es que las tecnologías emergentes, como las descritas anteriormente para la elaboración de perfiles de rendimiento, son más fácilmente aplicables en intensidades de campo más altas.

A medida que las exigencias físicas del fútbol profesional y las inversiones financieras en la industria aumentan año tras año, también aumenta la presión sobre los equipos médicos y científicos de los clubes para mantener a sus jugadores en óptimas condiciones. Algunas lesiones son inevitables, y el objetivo es que el jugador vuelva a la cancha con el rendimiento requerido, minimizando el riesgo de reincidencia en el menor tiempo posible. La resonancia magnética desempeña un papel en este proceso global y seguirá evolucionando a medida que las tecnologías se desarrollen y los profesionales se familiaricen y adquieran confianza en su aplicación en esta área única de la medicina deportiva.