Informe de caso
Resonancia magnética de próstata: Experiencias en 3T de calibre ancho
Dr. Richard G. Barr, MD, Ph.D., FACR, FSRU
Presidente, Radiology Consultants Inc.
Youngstown, Ohio
Dr. Nicholas R. Styn, MD
N.E.O. Urology Associates Inc.
Boardman, Ohio
Presidente, Radiology Consultants Inc.
Youngstown, Ohio
Dr. Nicholas R. Styn, MD
N.E.O. Urology Associates Inc.
Boardman, Ohio
“Desde que comenzamos a utilizar el resonador 3T de Canon para la mpMRI de próstata, hemos obtenido excelentes resultados en la detección de cánceres de próstata clínicamente significativos. A nuestros pacientes les agrada el túnel ancho y el hecho de NO tener que usar una bobina endorrectal. Nuestros urólogos están muy satisfechos con los resultados y nos dicen que estamos teniendo un impacto sustancial en el cuidado de sus pacientes, especialmente en aquellos bajo vigilancia activa. Nuestro volumen continúa en aumento. El uso de la fusión MRI-US para guiar biopsias ha mejorado las tasas de detección, con varios pacientes que, a pesar de tener biopsias aleatorias negativas, presentaban cánceres significativos cuando se realizaron biopsias guiadas por imágenes.”
—Dr. Richard G. Barr, MD, Ph.D., FACR, FSRU, Presidente de Radiology Consultants Inc., Youngstown, Ohio
El Dr. Richard G. Barr, MD, Ph.D., es un defensor apasionado del uso y la difusión de la resonancia magnética como una de las principales modalidades de imagen en el abordaje del cáncer de próstata. Es Editor en Jefe de la revista Journal of Ultrasound in Medicine. También se desempeña como profesor en la Northeastern Ohio Medical University y en la Youngstown State University.
El Dr. Barr ha publicado numerosos artículos, es revisor invitado de muchas revistas científicas de alto impacto y ofrece conferencias en todo el mundo. Su investigación ha sido destacada en Newsweek, Time y Reader’s Digest.
“El uso de resonancia magnética multiparamétrica, seguida de biopsia prostática guiada por fusión con MRI, ha mejorado significativamente nuestra práctica, permitiendo la detección temprana de cáncer de próstata clínicamente relevante. Nuestros pacientes ahora pueden acceder antes al tratamiento gracias a una detección temprana y precisa.”
—Dr. Nicholas R. Styn, MD, N.E.O. Urology Associates Inc., Boardman, Ohio
El Dr. Nicholas R. Styn, MD, es un urólogo certificado con amplia experiencia en cáncer de próstata. En su práctica, el Dr. Styn utiliza los hallazgos de la resonancia magnética prostática como una herramienta diagnóstica clave para brindar una atención personalizada y un manejo eficaz de la enfermedad. Es miembro activo de la Asociación Americana de Urología (AUA) y de la Sociedad de Endourología, y ha sido reconocido por la Sociedad Internacional de Honor Médico Alpha Omega Alpha.
Introducción
El cáncer de próstata es el cáncer más común en los hombres estadounidenses, después del cáncer de piel. También es la segunda causa principal de muerte por cáncer, después del cáncer de pulmón, en esta población.1 Según el informe "Datos y cifras del cáncer" de la Sociedad Americana del Cáncer, en 2018 se diagnosticarán 164,690 nuevos casos de cáncer de próstata en EE. UU. y aproximadamente 29,430 muertes serán causadas por esta enfermedad.1
Una de las herramientas más comunes para la detección es el análisis de sangre del antígeno prostático específico (PSA). Junto con el tacto rectal (DRE), el PSA puede ayudar a diagnosticar el cáncer de próstata incluso antes de la aparición de los síntomas. Si alguna de las pruebas arroja resultados anormales, se prescribirán pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico y planificar el tratamiento. En los últimos años, la resonancia magnética de próstata se ha considerado una excelente herramienta para determinar la presencia, la agresividad y la extensión de la enfermedad prostática, gracias a su capacidad para combinar imágenes anatómicas de alta resolución con imágenes funcionales.
En nuestra institución, la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) de próstata se realiza de rutina en un sistema Canon 3T de diámetro amplio con bobinas de matriz en fase colocadas alrededor de la pelvis. No se utiliza bobina endorrectal y seguimos el protocolo PI-RADS® v2 y las recomendaciones de análisis. Las imágenes incluyen ponderaciones en T1, T2 y difusión con ADC (valores b de 50, 800 y 1600) e imágenes dinámicas multifásicas a 7 s/fase durante 3 minutos. Además, se obtienen imágenes de la pelvis con saturación grasa tras el contraste y todos los datos se analizan mediante el software de detección asistida por computadora.
Una de las herramientas más comunes para la detección es el análisis de sangre del antígeno prostático específico (PSA). Junto con el tacto rectal (DRE), el PSA puede ayudar a diagnosticar el cáncer de próstata incluso antes de la aparición de los síntomas. Si alguna de las pruebas arroja resultados anormales, se prescribirán pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico y planificar el tratamiento. En los últimos años, la resonancia magnética de próstata se ha considerado una excelente herramienta para determinar la presencia, la agresividad y la extensión de la enfermedad prostática, gracias a su capacidad para combinar imágenes anatómicas de alta resolución con imágenes funcionales.
En nuestra institución, la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) de próstata se realiza de rutina en un sistema Canon 3T de diámetro amplio con bobinas de matriz en fase colocadas alrededor de la pelvis. No se utiliza bobina endorrectal y seguimos el protocolo PI-RADS® v2 y las recomendaciones de análisis. Las imágenes incluyen ponderaciones en T1, T2 y difusión con ADC (valores b de 50, 800 y 1600) e imágenes dinámicas multifásicas a 7 s/fase durante 3 minutos. Además, se obtienen imágenes de la pelvis con saturación grasa tras el contraste y todos los datos se analizan mediante el software de detección asistida por computadora.
Caso 1
Antecedentes: Paciente masculino de 68 años que se presenta para un control con resonancia magnética prostática (RM) debido a un cáncer conocido en la base derecha de la próstata. El paciente tiene antecedentes de biopsia transrectal ecoguiada (TRUS) realizada hace 2 años, momento en el que fue diagnosticado con una neoplasia maligna en la base derecha de la próstata (Gleason 3+4), pero decidió no recibir tratamiento y optar por vigilancia activa. En ese entonces, el tacto rectal fue normal y su PSA era de 2,52 ng/ml, manteniéndose relativamente estable. Se realizó una RM multiparamétrica (mpMRI) un año antes, la cual evidenció una lesión PI-RADS 4 en la base derecha, en el sitio de la biopsia positiva.
Hallazgos por imágenes más recientes: La glándula prostática mide 5,7 cm × 4,2 cm × 4,9 cm, lo que corresponde a un volumen prostático de 61 gramos. Se observa agrandamiento de la zona de transición, con nódulo(s) encapsulado(s), hipointenso(s)/heterogéneo(s) bien delimitado(s), compatibles con hiperplasia prostática benigna (HPB).
La zona de transición (ZT) presenta una lesión anormal identificable en T2 con señal heterogénea, márgenes poco definidos o forma lenticular/no circunscripta, hipointensidad homogénea en T2 al menos moderada. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La zona periférica (ZP) no muestra lesiones focales identificables que sean levemente/moderadamente hipointensas en ADC, con señal iso o levemente hiperintensa en secuencias DWI con valores altos de b, ni lesiones que sean marcadamente hipointensas en ADC y marcadamente hiperintensas en DWI con alto b. No se observa EPE.
No se detectan lesiones en ZT o ZP con realce focal dinámico por contraste, incluyendo aquellas que realcen más temprano o simultáneamente que los tejidos adyacentes durante las fases iniciales de entrada del contraste.
La cápsula anatómica de la próstata está intacta. Las vesículas seminales están íntegras. No se observan adenopatías periprostáticas ni en la cadena ilíaca. Los tejidos blandos restantes son normales. La señal de la médula ósea visualizada es normal.
Diagnóstico: Sin cambios con respecto al estudio previo. La lesión PI-RADS 4 en la base derecha permanece sin modificaciones. No se identificaron nuevas lesiones PI-RADS 3 o superiores.
PI-RADS v2 – PUNTAJE FINAL: 4 – Alto (es probable la presencia de cáncer clínicamente significativo). Dado que no hubo cambios en la RM, el paciente continúa en vigilancia activa. Su PSA, un año después de esta RM, se mantuvo estable en 2,65 ng/ml.
Hallazgos por imágenes más recientes: La glándula prostática mide 5,7 cm × 4,2 cm × 4,9 cm, lo que corresponde a un volumen prostático de 61 gramos. Se observa agrandamiento de la zona de transición, con nódulo(s) encapsulado(s), hipointenso(s)/heterogéneo(s) bien delimitado(s), compatibles con hiperplasia prostática benigna (HPB).
La zona de transición (ZT) presenta una lesión anormal identificable en T2 con señal heterogénea, márgenes poco definidos o forma lenticular/no circunscripta, hipointensidad homogénea en T2 al menos moderada. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La zona periférica (ZP) no muestra lesiones focales identificables que sean levemente/moderadamente hipointensas en ADC, con señal iso o levemente hiperintensa en secuencias DWI con valores altos de b, ni lesiones que sean marcadamente hipointensas en ADC y marcadamente hiperintensas en DWI con alto b. No se observa EPE.
No se detectan lesiones en ZT o ZP con realce focal dinámico por contraste, incluyendo aquellas que realcen más temprano o simultáneamente que los tejidos adyacentes durante las fases iniciales de entrada del contraste.
La cápsula anatómica de la próstata está intacta. Las vesículas seminales están íntegras. No se observan adenopatías periprostáticas ni en la cadena ilíaca. Los tejidos blandos restantes son normales. La señal de la médula ósea visualizada es normal.
Diagnóstico: Sin cambios con respecto al estudio previo. La lesión PI-RADS 4 en la base derecha permanece sin modificaciones. No se identificaron nuevas lesiones PI-RADS 3 o superiores.
PI-RADS v2 – PUNTAJE FINAL: 4 – Alto (es probable la presencia de cáncer clínicamente significativo). Dado que no hubo cambios en la RM, el paciente continúa en vigilancia activa. Su PSA, un año después de esta RM, se mantuvo estable en 2,65 ng/ml.
Sag T2 (upper left), Ax T2 (upper right), Cor T2 (lower left) Ax Dynamic (lower right)
Sag T2 (upper left), Ax T2 (upper right), Cor T2 (lower left) Ax Dynamic (lower right)
Axial DWI, ADC and IsoDWI (b=50) (upper row); (b=800) (middle row) and (b=1600) (lower row)
Axial DWI, ADC and IsoDWI (b=50) (upper row); (b=800) (middle row) and (b=1600) (lower row)
| Lesión
N.º |
Sector | Tamaño
(mm) |
T2WI
PI-RADS (1–5/X) |
DWIPI-RADS
(1–5/X) |
DCE
(+/-) |
EPE
(S/N) |
PI-RADSv2
FINAL (1–5) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | BASE DER.
ZT |
14 | 4 | 4 | - | N | 4 |
Caso 2
Antecedentes: Paciente masculino de 66 años que se presenta para una resonancia magnética prostática (RM) con el objetivo de investigar las causas de un PSA elevado de 11,1 ng/ml. Los antecedentes médicos del paciente incluyen dos biopsias transrectales ecoguiadas (TRUS), siendo la más reciente negativa.
Hallazgos por imágenes más recientes: La glándula prostática mide 5,0 cm × 3,6 cm × 4,4 cm, lo que corresponde a un volumen prostático de 42 gramos. Se observa agrandamiento de la zona de transición, con uno o más nódulos encapsulados, hipointensos/heterogéneos, bien definidos, compatibles con hiperplasia prostática benigna (HPB).
La zona de transición (ZT) muestra una lesión anormal de 1,3 cm en la porción media anterior de la zona de transición, con señal heterogénea en T2, márgenes poco definidos o forma lenticular/no circunscripta, homogénea, e hipointensa al menos de forma moderada en T2. Esta lesión presenta una señal marcadamente brillante en las imágenes por difusión (DWI) y un realce intenso en la fase arterial temprana del contraste. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La zona periférica (ZP) no presenta lesiones focales identificables que sean levemente/moderadamente hipointensas en ADC, con señal iso o levemente hiperintensa en secuencias DWI con alto valor b, ni lesiones focales marcadamente hipointensas en ADC y marcadamente hiperintensas en DWI con alto b.
La cápsula anatómica de la próstata está intacta. Las vesículas seminales están íntegras. Se observa engrosamiento difuso de la pared vesical, compatible con obstrucción del tracto de salida de la vejiga secundaria a HPB. No se detectan adenopatías periprostáticas ni en la cadena ilíaca. El resto de los tejidos blandos y la señal de la médula ósea visualizada no presentan alteraciones.
Diagnóstico: Lesión de 13 mm en la zona de transición anterior media derecha que presenta baja señal en T2, anormalidad marcada en difusión y realce arterial temprano pronunciado, hallazgos altamente sospechosos de neoplasia.
PI-RADS v2 – PUNTAJE FINAL: 4 – Alto (probabilidad de presencia de cáncer clínicamente significativo). El paciente fue informado sobre los hallazgos preocupantes en la RM y se le aconsejó realizar una biopsia prostática guiada por fusión con RM. Rechazó el procedimiento y no ha regresado para controles de seguimiento ni monitoreo rutinario.
Hallazgos por imágenes más recientes: La glándula prostática mide 5,0 cm × 3,6 cm × 4,4 cm, lo que corresponde a un volumen prostático de 42 gramos. Se observa agrandamiento de la zona de transición, con uno o más nódulos encapsulados, hipointensos/heterogéneos, bien definidos, compatibles con hiperplasia prostática benigna (HPB).
La zona de transición (ZT) muestra una lesión anormal de 1,3 cm en la porción media anterior de la zona de transición, con señal heterogénea en T2, márgenes poco definidos o forma lenticular/no circunscripta, homogénea, e hipointensa al menos de forma moderada en T2. Esta lesión presenta una señal marcadamente brillante en las imágenes por difusión (DWI) y un realce intenso en la fase arterial temprana del contraste. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La zona periférica (ZP) no presenta lesiones focales identificables que sean levemente/moderadamente hipointensas en ADC, con señal iso o levemente hiperintensa en secuencias DWI con alto valor b, ni lesiones focales marcadamente hipointensas en ADC y marcadamente hiperintensas en DWI con alto b.
La cápsula anatómica de la próstata está intacta. Las vesículas seminales están íntegras. Se observa engrosamiento difuso de la pared vesical, compatible con obstrucción del tracto de salida de la vejiga secundaria a HPB. No se detectan adenopatías periprostáticas ni en la cadena ilíaca. El resto de los tejidos blandos y la señal de la médula ósea visualizada no presentan alteraciones.
Diagnóstico: Lesión de 13 mm en la zona de transición anterior media derecha que presenta baja señal en T2, anormalidad marcada en difusión y realce arterial temprano pronunciado, hallazgos altamente sospechosos de neoplasia.
PI-RADS v2 – PUNTAJE FINAL: 4 – Alto (probabilidad de presencia de cáncer clínicamente significativo). El paciente fue informado sobre los hallazgos preocupantes en la RM y se le aconsejó realizar una biopsia prostática guiada por fusión con RM. Rechazó el procedimiento y no ha regresado para controles de seguimiento ni monitoreo rutinario.
Sag T2 (upper left), Ax T2 (upper right), Cor T2 (lower left) Ax Dynamic (lower right)
Sag T2 (upper left), Ax T2 (upper right), Cor T2 (lower left) Ax Dynamic (lower right)
Axial DWI, ADC and IsoDWI (b=50) (upper row); (b=800) (middle row) and (b=1600) (lower row)
Axial DWI, ADC and IsoDWI (b=50) (upper row); (b=800) (middle row) and (b=1600) (lower row)
| Lesión
N.º |
Sector | Tamaño
(mm) |
T2WI
PI-RADS (1–5/X) |
DWIPI-RADS
(1–5/X) |
DCE
(+/-) |
EPE
(S/N) |
PI-RADSv2
FINAL (1–5) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ZT DER. y MEDIA | 13 | 4 | 4 | + | N | 4 |
Caso 3
Antecedentes: Paciente masculino de 74 años que se presenta para una resonancia magnética prostática (RM) para investigar un PSA elevado de 6,31 ng/ml, aumentado desde 5,5 ng/ml el año anterior. Los antecedentes médicos del paciente incluyen una biopsia previa negativa.
Hallazgos por imágenes más recientes: La glándula prostática mide 6,5 cm × 5,3 cm × 7,2 cm, lo que corresponde a un volumen prostático de 130 gramos. Se observa agrandamiento de la zona de transición con nódulos encapsulados, hipointensos/heterogéneos y bien delimitados, compatibles con hiperplasia prostática benigna (HPB).
La zona de transición (ZT) presenta una lesión anormal heterogénea de señal en T2 de 6 mm en la porción media derecha, con márgenes poco definidos o lenticulares/no circunscriptos, homogéneos e hipointensos al menos moderadamente en T2. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La zona periférica (ZP) presenta la lesión de 6 mm en la porción media derecha, identificable como lesión focal levemente/moderadamente hipointensa en ADC, con señal iso o levemente hiperintensa en DWI con alto valor b, o lesiones focales marcadamente hipointensas en ADC y marcadamente hiperintensas en DWI con alto b. No se observa EPE.
La lesión de 6 mm en la porción media derecha presenta realce dinámico focal con contraste, incluyendo un realce más temprano o simultáneo al de los tejidos adyacentes en las fases iniciales de entrada del contraste.
La cápsula anatómica de la próstata está intacta. Las vesículas seminales están íntegras. No se observan adenopatías periprostáticas ni en la cadena ilíaca. Los tejidos blandos restantes no presentan alteraciones. La señal de la médula ósea visualizada es normal.
Diagnóstico: Lesión de 6 mm en la zona de transición media derecha.
PI-RADS v2 – PUNTAJE FINAL: 5 – Muy alto (es muy probable la presencia de cáncer clínicamente significativo). El paciente accedió a realizar una biopsia prostática guiada por fusión con RM. Todas las muestras de tejido revelaron hipertrofia prostática benigna. El PSA tres meses después del procedimiento descendió a 5,32 ng/ml. En los siguientes 6 meses, el paciente presentó un empeoramiento progresivo de los síntomas del tracto urinario inferior. Se le aconsejó una resección transuretral de la próstata para aliviar sus síntomas. El procedimiento se realizó y los tejidos prostáticos resecados nuevamente revelaron tejido prostático benigno con áreas focales de prostatitis crónica.
Hallazgos por imágenes más recientes: La glándula prostática mide 6,5 cm × 5,3 cm × 7,2 cm, lo que corresponde a un volumen prostático de 130 gramos. Se observa agrandamiento de la zona de transición con nódulos encapsulados, hipointensos/heterogéneos y bien delimitados, compatibles con hiperplasia prostática benigna (HPB).
La zona de transición (ZT) presenta una lesión anormal heterogénea de señal en T2 de 6 mm en la porción media derecha, con márgenes poco definidos o lenticulares/no circunscriptos, homogéneos e hipointensos al menos moderadamente en T2. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La zona periférica (ZP) presenta la lesión de 6 mm en la porción media derecha, identificable como lesión focal levemente/moderadamente hipointensa en ADC, con señal iso o levemente hiperintensa en DWI con alto valor b, o lesiones focales marcadamente hipointensas en ADC y marcadamente hiperintensas en DWI con alto b. No se observa EPE.
La lesión de 6 mm en la porción media derecha presenta realce dinámico focal con contraste, incluyendo un realce más temprano o simultáneo al de los tejidos adyacentes en las fases iniciales de entrada del contraste.
La cápsula anatómica de la próstata está intacta. Las vesículas seminales están íntegras. No se observan adenopatías periprostáticas ni en la cadena ilíaca. Los tejidos blandos restantes no presentan alteraciones. La señal de la médula ósea visualizada es normal.
Diagnóstico: Lesión de 6 mm en la zona de transición media derecha.
PI-RADS v2 – PUNTAJE FINAL: 5 – Muy alto (es muy probable la presencia de cáncer clínicamente significativo). El paciente accedió a realizar una biopsia prostática guiada por fusión con RM. Todas las muestras de tejido revelaron hipertrofia prostática benigna. El PSA tres meses después del procedimiento descendió a 5,32 ng/ml. En los siguientes 6 meses, el paciente presentó un empeoramiento progresivo de los síntomas del tracto urinario inferior. Se le aconsejó una resección transuretral de la próstata para aliviar sus síntomas. El procedimiento se realizó y los tejidos prostáticos resecados nuevamente revelaron tejido prostático benigno con áreas focales de prostatitis crónica.
Sag T2 (upper left), Ax T2 (upper right), Cor T2 (lower left) Ax Dynamic (lower right)
Sag T2 (upper left), Ax T2 (upper right), Cor T2 (lower left) Ax Dynamic (lower right)
Axial DWI, ADC and IsoDWI (b=50) (upper row); (b=800) (middle row) and (b=1600) (lower row)
Axial DWI, ADC and IsoDWI (b=50) (upper row); (b=800) (middle row) and (b=1600) (lower row)
| Lesión
N.º |
Sector | Tamaño
(mm) |
T2WI
PI-RADS (1–5/X) |
DWIPI-RADS
(1–5/X) |
DCE
(+/-) |
EPE
(S/N) |
PI-RADSv2
FINAL (1–5) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ZT DER.
MEDIA |
6 | 3 | 5 | + | N | 5 |
Caso 4
Antecedentes: Paciente masculino de 63 años que se presenta para una resonancia magnética prostática (RM) para investigar un PSA elevado de 6,53 ng/ml, incrementado desde 5,0 ng/ml el año anterior y 3,1 ng/ml tres años antes. Los antecedentes médicos incluyen una biopsia transrectal ecoguiada (TRUS) previa negativa y una RM prostática previa con hallazgos PI-RADS v2.
Hallazgos por imágenes más recientes: La glándula prostática mide 4,9 cm × 3,9 cm × 4,4 cm, con un volumen prostático de 43 gramos. Se observa agrandamiento de la zona de transición con nódulos encapsulados, hipointensos/heterogéneos y bien delimitados, compatibles con hiperplasia prostática benigna (HPB).
La zona de transición (ZT) no presenta lesiones anormales identificables con señal heterogénea en T2, márgenes poco definidos o lenticulares/no circunscriptos, homogéneos e hipointensos al menos moderadamente en T2. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La zona periférica (ZP) presenta una lesión focal identificable, levemente/moderadamente hipointensa en ADC, con señal iso o levemente hiperintensa en DWI con alto valor b, o lesiones focales marcadamente hipointensas en ADC y marcadamente hiperintensas en DWI con alto b. Esta lesión es nueva respecto al examen previo. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La lesión en la ZP presenta realce dinámico focal con contraste, incluyendo realce más temprano o simultáneo al de los tejidos adyacentes en las fases iniciales de entrada del contraste.
La cápsula anatómica de la próstata está intacta, sin embargo, la lesión malign a desvía la pared de la cápsula. Las vesículas seminales están íntegras. No se observan adenopatías periprostáticas ni en la cadena ilíaca. El resto de los tejidos blandos y la señal de la médula ósea visualizada son normales.
Diagnóstico: Desde el examen previo (hace 2 años), se observa una lesión PI-RADS 5 de 16 mm en la zona periférica media derecha que desvía la cápsula.
PI-RADS v2 – PUNTAJE FINAL: 5 – Muy alto (es muy probable la presencia de cáncer clínicamente significativo). El paciente se sometió a una biopsia guiada por fusión con RM. El tejido de la lesión media derecha reveló adenocarcinoma Gleason 4+4=8 en el 15% del tejido extraído. Además, se identificaron Gleason 4+3=7 y 4+4=8 en el vértice derecho y base derecha, respectivamente. Se le informó sobre todas las opciones de tratamiento y eligió someterse a prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot con linfadenectomía pélvica luego de que la evaluación preoperatoria de estadificación no mostró evidencia de enfermedad metastásica.
La patología final reveló adenocarcinoma Gleason 4+3=7, T3aN0Mx, con márgenes quirúrgicos positivos en los márgenes posteriores derechos y laterales izquierdos. El nivel inicial de PSA fue 0,02 ng/ml, pero debido a la enfermedad T3, eligió radioterapia adyuvante, la cual completó. El nivel más reciente de PSA es 0,06 ng/ml y el paciente está clínicamente estable.
Hallazgos por imágenes más recientes: La glándula prostática mide 4,9 cm × 3,9 cm × 4,4 cm, con un volumen prostático de 43 gramos. Se observa agrandamiento de la zona de transición con nódulos encapsulados, hipointensos/heterogéneos y bien delimitados, compatibles con hiperplasia prostática benigna (HPB).
La zona de transición (ZT) no presenta lesiones anormales identificables con señal heterogénea en T2, márgenes poco definidos o lenticulares/no circunscriptos, homogéneos e hipointensos al menos moderadamente en T2. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La zona periférica (ZP) presenta una lesión focal identificable, levemente/moderadamente hipointensa en ADC, con señal iso o levemente hiperintensa en DWI con alto valor b, o lesiones focales marcadamente hipointensas en ADC y marcadamente hiperintensas en DWI con alto b. Esta lesión es nueva respecto al examen previo. No se observa extensión extracapsular (EPE).
La lesión en la ZP presenta realce dinámico focal con contraste, incluyendo realce más temprano o simultáneo al de los tejidos adyacentes en las fases iniciales de entrada del contraste.
La cápsula anatómica de la próstata está intacta, sin embargo, la lesión malign a desvía la pared de la cápsula. Las vesículas seminales están íntegras. No se observan adenopatías periprostáticas ni en la cadena ilíaca. El resto de los tejidos blandos y la señal de la médula ósea visualizada son normales.
Diagnóstico: Desde el examen previo (hace 2 años), se observa una lesión PI-RADS 5 de 16 mm en la zona periférica media derecha que desvía la cápsula.
PI-RADS v2 – PUNTAJE FINAL: 5 – Muy alto (es muy probable la presencia de cáncer clínicamente significativo). El paciente se sometió a una biopsia guiada por fusión con RM. El tejido de la lesión media derecha reveló adenocarcinoma Gleason 4+4=8 en el 15% del tejido extraído. Además, se identificaron Gleason 4+3=7 y 4+4=8 en el vértice derecho y base derecha, respectivamente. Se le informó sobre todas las opciones de tratamiento y eligió someterse a prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot con linfadenectomía pélvica luego de que la evaluación preoperatoria de estadificación no mostró evidencia de enfermedad metastásica.
La patología final reveló adenocarcinoma Gleason 4+3=7, T3aN0Mx, con márgenes quirúrgicos positivos en los márgenes posteriores derechos y laterales izquierdos. El nivel inicial de PSA fue 0,02 ng/ml, pero debido a la enfermedad T3, eligió radioterapia adyuvante, la cual completó. El nivel más reciente de PSA es 0,06 ng/ml y el paciente está clínicamente estable.
Sag T2 (upper left), Ax T2 (upper right), Cor T2 (lower left) Ax Dynamic (lower right)
Sag T2 (upper left), Ax T2 (upper right), Cor T2 (lower left) Ax Dynamic (lower right)
Axial DWI, ADC and IsoDWI (b=50) (upper row); (b=800) (middle row) and (b=1600) (lower row)
Axial DWI, ADC and IsoDWI (b=50) (upper row); (b=800) (middle row) and (b=1600) (lower row)
| Lesión
N.º |
Sector | Tamaño
(mm) |
T2WI
PI-RADS (1–5/X) |
DWIPI-RADS
(1–5/X) |
DCE
(+/-) |
EPE
(S/N) |
PI-RADSv2
FINAL (1–5) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ZT DER.
MEDIA ZP |
16 | 3 | 5 | + | N | 5 |
Parámetros del protocolo de las imágenes mostradas
**Todas las imágenes mostradas fueron obtenidas en un sistema Canon Vantage Titan 3T MRI**
| Secuencia | FOV | Resolución | Tiempo de escaneo | Otros parámetros |
|---|---|---|---|---|
| Sag T2 | 19x19 | 0,3 x 0,3 | 6:36 | |
| Cor T2 | 19x19 | 0,4 x 0,4 | 3:16 | |
| Ax T2 | 20x20 | 0,4 x 0,4 | 3:05 | |
| Ax Dinámico | 25x18 | 0,7 x 0,7 | 0:07 | 7 seg/fase durante 3 minutos |
| Ax DWI | 24x32 | 1,3 x 1,3 | 3:17 | IsoDWI, ADC |
Discusión
El cáncer de próstata es una neoplasia maligna muy común en hombres en Estados Unidos. Sin embargo, existen dos desafíos clínicos fundamentales en el espectro de la atención del cáncer de próstata: cómo mejorar la detección del cáncer clínicamente significativo (para reducir la mortalidad) y cómo aumentar la confianza en la identificación de enfermedades benignas y neoplasias malignas latentes para reducir intervenciones innecesarias (como biopsias y tratamientos). Además, una opción para los cánceres de bajo grado es la vigilancia activa. Un método no invasivo para monitorear el progreso del tumor podría eliminar la necesidad de biopsias o cirugías adicionales.
Para abordar estos desafíos clínicos, el protocolo de resonancia magnética de próstata recomendado por PI-RADS (Prostate Imaging-Reporting and Data Systems – versión 2)2 se basa básicamente en tres pilares principales: imágenes ponderadas en T2 para el análisis anatómico, imágenes ponderadas en difusión para la caracterización e imágenes ponderadas en perfusión para la detección. Este enfoque multiparamétrico de la resonancia magnética de próstata (mpMRI) permite la visualización y el diagnóstico basados en las imágenes altamente detalladas que proporciona la combinación de estas técnicas.
En nuestro centro, realizamos exámenes de resonancia magnética de próstata con un imán Canon 3T de diámetro ancho** equipado con bobinas ligeras de matriz en fase y una innovadora tecnología de reducción de ruido (la tecnología Pianissimo) para aumentar la adherencia del paciente a la prueba y reducir la ansiedad relacionada con el procedimiento. Además, para aumentar la comodidad del paciente, reducir los costos y el tiempo de examen, y evitar la deformación anatómica y los artefactos, utilizamos una combinación de bobinas de matriz en fase colocadas alrededor de la pelvis del paciente sin usar una bobina endorrectal. Este enfoque ha sido corroborado por estudios que concluyeron que la precisión, la sensibilidad y la especificidad de la estadificación general no fueron significativamente diferentes entre la bobina endorrectal y la bobina de matriz en fase pélvica para resonancia magnética3. Otro artículo de Baur et al4 concluye que la identificación y evaluación de lesiones en T2WI y DWI realizadas en 3T no difirieron significativamente con ambas configuraciones de bobina, por lo que el uso de una bobina endorrectal puede omitirse en un entorno de detección de cáncer de próstata.
Para abordar estos desafíos clínicos, el protocolo de resonancia magnética de próstata recomendado por PI-RADS (Prostate Imaging-Reporting and Data Systems – versión 2)2 se basa básicamente en tres pilares principales: imágenes ponderadas en T2 para el análisis anatómico, imágenes ponderadas en difusión para la caracterización e imágenes ponderadas en perfusión para la detección. Este enfoque multiparamétrico de la resonancia magnética de próstata (mpMRI) permite la visualización y el diagnóstico basados en las imágenes altamente detalladas que proporciona la combinación de estas técnicas.
En nuestro centro, realizamos exámenes de resonancia magnética de próstata con un imán Canon 3T de diámetro ancho** equipado con bobinas ligeras de matriz en fase y una innovadora tecnología de reducción de ruido (la tecnología Pianissimo) para aumentar la adherencia del paciente a la prueba y reducir la ansiedad relacionada con el procedimiento. Además, para aumentar la comodidad del paciente, reducir los costos y el tiempo de examen, y evitar la deformación anatómica y los artefactos, utilizamos una combinación de bobinas de matriz en fase colocadas alrededor de la pelvis del paciente sin usar una bobina endorrectal. Este enfoque ha sido corroborado por estudios que concluyeron que la precisión, la sensibilidad y la especificidad de la estadificación general no fueron significativamente diferentes entre la bobina endorrectal y la bobina de matriz en fase pélvica para resonancia magnética3. Otro artículo de Baur et al4 concluye que la identificación y evaluación de lesiones en T2WI y DWI realizadas en 3T no difirieron significativamente con ambas configuraciones de bobina, por lo que el uso de una bobina endorrectal puede omitirse en un entorno de detección de cáncer de próstata.
Conclusión
La resonancia magnética (RM) tiene múltiples usos potenciales en el cáncer de próstata: diagnóstico, estadificación, vigilancia activa, planificación quirúrgica, planificación de radioterapia y planificación de biopsias, entre otros. Además, dado que la RM de próstata proporciona imágenes anatómicas y funcionales detalladas de la próstata y las estructuras circundantes, en nuestra institución hemos comprobado que ha aumentado nuestra confianza en la detección de cáncer clínicamente significativo, la identificación de enfermedades benignas y neoplasias malignas latentes, y nos ha permitido reducir intervenciones innecesarias cuando la enfermedad no afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes.
REFERENCIAS
American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2018. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2018.
PI-RADS Prostate Imaging-Reporting and Data Systems. Versión 2, 2015. American College of Radiology.
Kim BS, Kim TH, Kwon TG, Yoo ES. Comparación entre resonancia magnética pélvica con bobina de matriz en fase versus bobina endorrectal a 3 Tesla para estadificación local del cáncer de próstata. Yonsei Med J 2012; 53(3):550-6.
Imágenes de resonancia magnética ponderadas en T2 y por difusión a 3 T para la detección de cáncer de próstata con y sin bobina endorrectal: comparación intraindividual de calidad de imagen y rendimiento diagnóstico. Baur, Alexander D.J. et al. European Journal of Radiology, Volumen 85, Número 6, páginas 1075 - 1084.
Los resultados descritos en este documento corresponden a la experiencia del autor.
Los resultados pueden variar debido al entorno clínico, la presentación del paciente y otros factores.
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