Utilidad de la tecnología 4D CT durante la embolización de la arteria prostática (PAE)
Nainesh Parikh, MD, MBA
Miembro asociado, Diagnóstico por imágenes y Radiología intervencional
H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Tampa, FL con Florida, EE.UU.
Yiemeng Hoi, doctorado, Dale Marek, RT(R)
Mark Hohn, Andrew Kuhls-Gilcrist, PhD, DABR
Asuntos médicos, rayos X intervencionistas Canon Medical Systems USA, Inc.
Miembro asociado, Diagnóstico por imágenes y Radiología intervencional
H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Tampa, FL con Florida, EE.UU.
Yiemeng Hoi, doctorado, Dale Marek, RT(R)
Mark Hohn, Andrew Kuhls-Gilcrist, PhD, DABR
Asuntos médicos, rayos X intervencionistas Canon Medical Systems USA, Inc.
Dra. Nainesh Parikh, radiología intervencionista certificada por la Junta, es pionera en el programa PAE en H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Tampa, FL con Florida, EE.UU. Se centra en utilizar PAE para hombres con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) debido a hiperplasia prostática benigna (HPB) que pueden tener o no cáncer de próstata concurrente. El Dr. Parikh obtuvo su título universitario en la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York, EE. UU., y posteriormente trabajó como banquero de inversiones después de graduarse. Después de decidir que quería tener un impacto significativo en la vida diaria de los pacientes, obtuvo títulos de médico y maestría en administración de empresas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts en Boston, Massachusetts, EE. UU. Luego completó la residencia en radiología de diagnóstico en el Centro Médico de la Universidad de Nueva York en la ciudad de Nueva York y una beca de investigación en Angiografía y Radiología Intervencionista en el Hospital Brigham and Women's de la Facultad de Medicina de Harvard en Boston, Massachusetts, EE. UU.
“La TC 4D es útil durante la EAP para confirmar el origen de la AP, cuantificar el parénquima prostático e identificar colaterales intraprostáticas. La capacidad de visualizar estas cosas con una calidad de imagen excepcional permite una mayor confianza durante la embolización con respecto a la seguridad y los resultados”.
Nainesh Parikh, MD, MBA
4D CT: TC real e imágenes angiográficas para terapia avanzada guiada por imágenes
El sistema Canon Medical Alphenix 4D CT combina dos modalidades de imágenes complementarias dentro del mismo entorno: un sistema de escáner de tomografía computarizada (CT) deslizante con un arco en C fluoroscópico intervencionista de última generación. Esto permite la utilización de TC e imágenes fluoroscópicas durante intervenciones diagnósticas y terapéuticas durante el mismo procedimiento.
Esto potencialmente conduce a intervenciones guiadas por imágenes más precisas con un tiempo de procedimiento reducido, proporcionando imágenes de TC reales bajo demanda durante los procedimientos intervencionistas. 1, 2
La HPB, a veces denominada "agrandamiento de la próstata", es una de las afecciones médicas más comunes en los hombres mayores y afecta al 70 % de los hombres de 70 años y al 80 % de los hombres de 80 años.3 Recientemente , La embolización de la arteria prostática (EAP) fue recomendada por cuatro sociedades médicas multidisciplinarias como una “opción mínimamente invasiva valiosa para pacientes que no pueden tolerar o que han fracasado la terapia médica, y aquellos que son malos candidatos quirúrgicos o rechazan la cirugía invasiva”. Es necesario un conocimiento detallado de la anatomía arterial prostática durante la EAP para minimizar los riesgos de una embolización "no objetivo" que puede causar complicaciones isquémicas en los principales órganos pélvicos, como la vejiga urinaria, el recto y el pene. 5 Por lo tanto, la identificación del origen de la arteria prostática, así como de las colaterales que irrigan las vísceras pélvicas, es de suma importancia.
Esto potencialmente conduce a intervenciones guiadas por imágenes más precisas con un tiempo de procedimiento reducido, proporcionando imágenes de TC reales bajo demanda durante los procedimientos intervencionistas. 1, 2
La HPB, a veces denominada "agrandamiento de la próstata", es una de las afecciones médicas más comunes en los hombres mayores y afecta al 70 % de los hombres de 70 años y al 80 % de los hombres de 80 años.3 Recientemente , La embolización de la arteria prostática (EAP) fue recomendada por cuatro sociedades médicas multidisciplinarias como una “opción mínimamente invasiva valiosa para pacientes que no pueden tolerar o que han fracasado la terapia médica, y aquellos que son malos candidatos quirúrgicos o rechazan la cirugía invasiva”. Es necesario un conocimiento detallado de la anatomía arterial prostática durante la EAP para minimizar los riesgos de una embolización "no objetivo" que puede causar complicaciones isquémicas en los principales órganos pélvicos, como la vejiga urinaria, el recto y el pene. 5 Por lo tanto, la identificación del origen de la arteria prostática, así como de las colaterales que irrigan las vísceras pélvicas, es de suma importancia.
Figura 1: La mejora clínica fue significativa en los pacientes tratados con PAE utilizando el sistema 4D CT, con un volumen prostático medio reducido un 21 %, una calidad de vida media mejorada un 56 % y una IPSS media mejorada un 63 %.6
Como parte del programa PAE de Moffitt Cancer Center, el Dr. Parikh y su equipo han tratado a más de 150 pacientes con síntomas del tracto urinario inferior. Para evaluar específicamente la utilidad de la TC 4D durante la EAP, el equipo realizó un estudio piloto de 10 pacientes consecutivos que se sometieron a una EAP bilateral técnicamente exitosa en la sala de TC 4D entre septiembre de 2017 y febrero de 2020 para evaluar el éxito clínico a corto plazo, así como para demostrar la eficiencia del sistema 4D CT durante PAE.6 El éxito clínico a corto plazo se evaluó comparando el volumen de la próstata, la puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS) y la calidad de vida (QOL) antes del tratamiento y al momento del tratamiento. seguimiento de seis semanas. La eficiencia de la TC 4D se midió calculando el tiempo necesario para realizar la TC 4D para cada AP como porcentaje del tiempo total del procedimiento. Los resultados demostraron que la EAP con el uso de TC 4D era segura, clínicamente eficaz y eficiente. La TC 4D intraprocedimiento de AP bilaterales es valiosa para confirmar el origen de la AP, identificar las colaterales viscerales pélvicas y optimizar el volumen de embólico administrado. La adquisición de ATC intraprocedimiento de AP bilaterales consumió solo el 12 % del tiempo total del procedimiento.6
Informe clínico
Nainesh Parikh, MD, MBA,
H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Tampa, FL con Florida, EE.UU.
H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Tampa, FL con Florida, EE.UU.
Paciente 1
Historial: Un hombre de 70 años se presentó con una resonancia magnética PI-RADS®4 que representaba un cáncer de próstata de riesgo intermedio favorable con Gleason 3+4 (grado Gleason, grupo 2). con un IPSS inicial de 29, QOL 3 y volumen prostático de 94 cc de la clínica de oncología radioterápica antes de la radioterapia definitiva.
Procedimiento: A través del abordaje de la arteria femoral común derecha, se cateterizaron ambas arterias prostáticas (AP) utilizando un microcatéter de 2,4 Fr. La AP izquierda (LPA) surgió de la arteria obturadora y durante la angiografía se observó una clara colateral del pene intraprostática (Figura 2). Después de una embolización exitosa con la espiral, el microcatéter se retrajo hacia el LPA principal y se realizó una ATC pélvica después de una inyección manual de 3 cc de contraste y un retraso de 5 segundos (120 kV, exposición SURE, tiempo de rotación de 0,5 s, 0,5 mm x 80, AIDR* 3D) utilizando el sistema 4D CT. La tomografía computarizada fue útil para identificar la colateral del pene persistente (Figura 3) que posteriormente se embolizó con éxito con espiral (Figura 3C). Después de retraer el microcatéter dentro del LPA principal, se administraron 5 cc de material embólico diluido (2 cc de microesferas Embosphere® de 300-500 μm en 9 cc de solución salina y 9 cc de contraste) en el LPA bajo fluoroscopia. La AP derecha (APR) también fue embolizada exitosamente con 5 cc de material embólico diluido, para un total de 10 cc. No se observaron complicaciones en el sitio de acceso ni posteriores al procedimiento.
Figura 2: Angiografía por sustracción digital (DSA, a) y reconstrucción 3D de (b) de la arteria prostática izquierda que demuestra una colateral del pene intraprostática (flecha amarilla)
Figura 3: Angiografía por sustracción digital (DSA, a) que muestra colateral del pene intraprostático persistente (flecha amarilla) confirmada en imágenes de TC 4D (b). La tomografía computarizada fue útil para identificar y confirmar la colateral del pene persistente que posteriormente se embolizó con éxito con espiral (c, flecha azul).
Resultado: El IPSS y la calidad de vida del paciente mejoraron a 4 y 1, respectivamente, a las 6 semanas; El volumen de la próstata disminuyó de 94 cc a 49 cc a las 6 semanas. El paciente tuvo una mejoría continua y persistente a las 12 semanas de seguimiento y se sometió con éxito a radioterapia (RT) guiada por imágenes de 60 Gy en 20 fracciones durante 4 semanas sin toxicidad genitourinaria aguda.
*: Reducción de dosis iterativa adaptativa
Paciente 2
Historia: Un hombre de 80 años se presentó con retención urinaria debido a HPB de larga duración con una artroplastia total de cadera izquierda y fue remitido para EAP.
Procedimiento: A través del abordaje de la arteria femoral común derecha, se seleccionaron ambos sistemas ilíacos internos tortuosos y se cateterizaron ambas AP utilizando un microcatéter de 2,4 Fr. La angio-TC pélvica de cada PA se realizó después de la inyección manual de 3 cc de contraste y un retraso de 5 segundos (120 kV, exposición SURE, tiempo de rotación de 0,5 s, 0,5 mm x 80, AIDR 3D) utilizando el sistema CT 4D. Las imágenes por TC intraprocedimiento fueron útiles para poder excluir las colaterales del pene intraprostático, además de evaluar toda la próstata agrandada, incluso frente al importante artefacto de estría de la artroplastia total de cadera izquierda (Figura 4, 5). La embolización exitosa se realizó bajo fluoroscopia con un total de 15 cc de material embólico diluido (2 cc de microesferas Embosphere® de 300-500 μm en 9 cc de solución salina y 9 cc de contraste). No se observaron complicaciones en el sitio de acceso ni posteriores al procedimiento.
Resultado: El paciente pasó con éxito la prueba de micción a las 6 semanas de seguimiento con STUI leves (IPSS 6; CdV 1) después de la extracción del catéter.
Procedimiento: A través del abordaje de la arteria femoral común derecha, se seleccionaron ambos sistemas ilíacos internos tortuosos y se cateterizaron ambas AP utilizando un microcatéter de 2,4 Fr. La angio-TC pélvica de cada PA se realizó después de la inyección manual de 3 cc de contraste y un retraso de 5 segundos (120 kV, exposición SURE, tiempo de rotación de 0,5 s, 0,5 mm x 80, AIDR 3D) utilizando el sistema CT 4D. Las imágenes por TC intraprocedimiento fueron útiles para poder excluir las colaterales del pene intraprostático, además de evaluar toda la próstata agrandada, incluso frente al importante artefacto de estría de la artroplastia total de cadera izquierda (Figura 4, 5). La embolización exitosa se realizó bajo fluoroscopia con un total de 15 cc de material embólico diluido (2 cc de microesferas Embosphere® de 300-500 μm en 9 cc de solución salina y 9 cc de contraste). No se observaron complicaciones en el sitio de acceso ni posteriores al procedimiento.
Resultado: El paciente pasó con éxito la prueba de micción a las 6 semanas de seguimiento con STUI leves (IPSS 6; CdV 1) después de la extracción del catéter.
Figura 4: Angiografía por sustracción digital (DSA) (izquierda) y TC (derecha) de la arteria prostática izquierda (arriba) y la arteria prostática derecha (abajo). Las imágenes por TC 4D intraprocedimiento fueron útiles para la exclusión de colaterales del pene intraprostático, así como para la evaluación completa de un agrandamiento de la próstata debido a un artefacto de estría significativo de la artroplastia total de cadera izquierda.
Figura 5: La reconstrucción por TC en 3D después de la inyección de contraste en la arteria prostática derecha demuestra una excelente calidad de imagen para la visualización de la hemipróstata derecha frente a un importante artefacto de estría secundario a la artroplastia total de cadera izquierda.
Paciente 3
Figura 6: Angiografía por sustracción digital (DSA, a), TC (b) y reconstrucción 3D (c) después de la inyección de contraste en la arteria prostática derecha (flecha azul). El reflujo hacia una rama quística se identificó claramente tanto en la angiografía como en la TC (flechas amarillas), lo que resultó en una embolización muy deliberada pero completa.
Historia: Un hombre de 82 años con antecedentes de cáncer de próstata Gleason 4+4 de alto riesgo (Gleason Grado Grupo 4) presentó retención urinaria aguda aproximadamente 6 meses después de completar la radioterapia. El volumen prostático basal era de 68 cc.
Procedimiento: A través del abordaje de la arteria femoral común derecha, se cateterizaron ambas arterias prostáticas (AP) utilizando un microcatéter de 2,4 Fr. Ambas AP surgieron de un tronco cistoprotático común. La angio-TC pélvica solo de la PA derecha se realizó después de la inyección manual de 3 cc de contraste y un retraso de 5 segundos (exploración helicoidal, 120 kV, SUREExposure, tiempo de rotación de 0,5 s, 0,5 mm x 80, AIDR 3D) utilizando el sistema 4D CT. La tomografía computarizada fue útil para identificar el reflujo hacia las ramas quísticas, lo que resultó en una embolización muy deliberada (Figuras 6). Se inyectaron bajo fluoroscopia un total de 9 cc de material embólico diluido (2 cc de microesferas Embosphere® de 300-500 μm en 9 cc de solución salina y 9 cc de contraste) entre ambos PA. No se observaron complicaciones en el sitio de acceso ni posteriores al procedimiento.
Resultado: El paciente pasó con éxito la prueba de micción a las 6 semanas de seguimiento con STUI leves (IPSS 5; CdV 0) después de la extracción del catéter.
Procedimiento: A través del abordaje de la arteria femoral común derecha, se cateterizaron ambas arterias prostáticas (AP) utilizando un microcatéter de 2,4 Fr. Ambas AP surgieron de un tronco cistoprotático común. La angio-TC pélvica solo de la PA derecha se realizó después de la inyección manual de 3 cc de contraste y un retraso de 5 segundos (exploración helicoidal, 120 kV, SUREExposure, tiempo de rotación de 0,5 s, 0,5 mm x 80, AIDR 3D) utilizando el sistema 4D CT. La tomografía computarizada fue útil para identificar el reflujo hacia las ramas quísticas, lo que resultó en una embolización muy deliberada (Figuras 6). Se inyectaron bajo fluoroscopia un total de 9 cc de material embólico diluido (2 cc de microesferas Embosphere® de 300-500 μm en 9 cc de solución salina y 9 cc de contraste) entre ambos PA. No se observaron complicaciones en el sitio de acceso ni posteriores al procedimiento.
Resultado: El paciente pasó con éxito la prueba de micción a las 6 semanas de seguimiento con STUI leves (IPSS 5; CdV 0) después de la extracción del catéter.
Figura 6: Angiografía por sustracción digital (DSA, a), TC (b) y reconstrucción 3D (c) después de la inyección de contraste en la arteria prostática derecha (flecha azul). El reflujo hacia una rama quística se identificó claramente tanto en la angiografía como en la TC (flechas amarillas), lo que resultó en una embolización muy deliberada pero completa.
Multimodalidad para una mejor atención al paciente
PAE es un procedimiento complejo y técnicamente desafiante que requiere un conocimiento profundo de la anatomía de la arteria pélvica. La TC intraprocedimiento es útil para confirmar el origen de la arteria prostática además de la vasculatura colateral intraprostática, particularmente en el pene. La visualización de estos detalles permite un tratamiento seguro, eficaz y óptimo. Por ejemplo, la identificación del origen de la PA junto con la confirmación de la falta de colateral peniano intraprostático permite la embolización con la máxima cantidad de material embólico, lo que da como resultado un resultado clínico óptimo. La TC 4D optimizada permite la visualización completa de las vísceras pélvicas, especialmente en pacientes grandes o altos; por el contrario, la TC de haz cónico está limitada por el tamaño del panel detector además del tamaño del paciente. Además, la TC 4D permite una excelente calidad de imagen durante el procedimiento.
El Dr. Parikh desea expresar su más sincero agradecimiento al personal del Departamento de Radiología Intervencionista del H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute por su continuo apoyo en el desarrollo del programa de embolización de la arteria prostática. //
El Dr. Parikh desea expresar su más sincero agradecimiento al personal del Departamento de Radiología Intervencionista del H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute por su continuo apoyo en el desarrollo del programa de embolización de la arteria prostática. //
Referencias
1 O Ahmed et al., "Máxima eficiencia, seguridad del paciente priorizada y mayores ingresos con la tecnología CT 4D de Canon Medical". Informe técnico de Canon Medical Systems VLWP13517US, 2020.
2 N Feinberg et al. "Utilización mejorada tras la conversión de una sala de fluoroscopia a un sistema híbrido de angiografía y TC". J Vasc Interv Radiol. 8 de octubre de 2020; S1051-0443(20)30574-1.
3 JT Wei et al. “Proyecto Enfermedades Urológicas en América: Hiperplasia Prostática Benigna”. J Urol. 2005; 173:1256–1261.
4 JP McWilliams et al. “Declaración de posición de consenso multisociedad de la Sociedad de Radiología Intervencionista sobre la embolización de la arteria prostática para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior atribuidos a la hiperplasia prostática benigna: de la Sociedad de Radiología Intervencionista, la Sociedad Europea de Radiología Cardiovascular e Intervencionista, la Société Française de Radioologie y la Sociedad Británica de Radiología Intervencionista. Sociedad de Radiología Intervencionista: Avalada por la Sociedad de Radiología Cardiovascular e Intervencionista de Asia Pacífico, la Asociación Canadiense de Radiología Intervencionista, el Colegio Chino de Intervencionistas, la Sociedad de Radiología Intervencionista de Australasia, la Sociedad Japonesa de Radiología Intervencionista y la Sociedad Coreana de Radiología Intervencionista”. J Vasc Interv Radiol 2019; 30:627–637.
5 T Bilham et al. "Suministro arterial prostático: demostración mediante detector de múltiples filas Angio CT y angiografía con catéter". Euro Radiol 2011; 21:1119–1126.
6 A Bibok et al. "¿El uso de un sistema híbrido 4D Angio CT afecta significativamente el tiempo del procedimiento para la embolización de la arteria prostática?" J Vasc Interv Radiol 2021; 32(5): T18.
1 O Ahmed et al., "Máxima eficiencia, seguridad del paciente priorizada y mayores ingresos con la tecnología CT 4D de Canon Medical". Informe técnico de Canon Medical Systems VLWP13517US, 2020.
2 N Feinberg et al. "Utilización mejorada tras la conversión de una sala de fluoroscopia a un sistema híbrido de angiografía y TC". J Vasc Interv Radiol. 8 de octubre de 2020; S1051-0443(20)30574-1.
3 JT Wei et al. “Proyecto Enfermedades Urológicas en América: Hiperplasia Prostática Benigna”. J Urol. 2005; 173:1256–1261.
4 JP McWilliams et al. “Declaración de posición de consenso multisociedad de la Sociedad de Radiología Intervencionista sobre la embolización de la arteria prostática para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior atribuidos a la hiperplasia prostática benigna: de la Sociedad de Radiología Intervencionista, la Sociedad Europea de Radiología Cardiovascular e Intervencionista, la Société Française de Radioologie y la Sociedad Británica de Radiología Intervencionista. Sociedad de Radiología Intervencionista: Avalada por la Sociedad de Radiología Cardiovascular e Intervencionista de Asia Pacífico, la Asociación Canadiense de Radiología Intervencionista, el Colegio Chino de Intervencionistas, la Sociedad de Radiología Intervencionista de Australasia, la Sociedad Japonesa de Radiología Intervencionista y la Sociedad Coreana de Radiología Intervencionista”. J Vasc Interv Radiol 2019; 30:627–637.
5 T Bilham et al. "Suministro arterial prostático: demostración mediante detector de múltiples filas Angio CT y angiografía con catéter". Euro Radiol 2011; 21:1119–1126.
6 A Bibok et al. "¿El uso de un sistema híbrido 4D Angio CT afecta significativamente el tiempo del procedimiento para la embolización de la arteria prostática?" J Vasc Interv Radiol 2021; 32(5): T18.
Revista de Angiografía Intervencionista
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