El detector de alta definición y el detector de área de 320-row CT abren nuevas posibilidades en radiología intervencionista

El Dr. Toshihiro Tanaka ha asumido muchos desafíos nuevos para ampliar la gama de aplicaciones clínicas de la radiología intervencionista (IR), desde la embolización vascular de tumores hasta la embolización con espiral MAV y luego la microembolización arterial transcatéter (TAME) para el tratamiento del dolor. Se desempeña como profesor de radiología diagnóstica e intervencionista basándose en su filosofía personal: "La armonía debe valorarse". Le pedimos que hablara sobre las características y funciones del equipo que considera indispensables al realizar procedimientos de IR.
Dra. Toshihiro Tanaka,
Profesor y Presidente, Departamento de Radiología Diagnóstica e Intervencionista,
Universidad Médica de Nara, Nara, Japón

Angio CT simplifica las rutinas clínicas complicadas

Me desempeñé como residente en el Centro Oncológico de Aichi, donde el Dr. Yasuaki Arai desempeñaba un papel destacado en el campo de las RI en Japón y participaba en una investigación conjunta para desarrollar Angio CT con la entonces Toshiba Medical Systems Corporation (ahora Canon Medical Systems Corporation). . De hecho, el primer sistema Angio CT del mundo se instaló en el Centro Oncológico de Aichi. Este novedoso sistema incluía un sistema de angiografía y un escáner de tomografía computarizada que se instalaron en la misma habitación y compartían una camilla para un solo paciente. Encontré que el sistema Angio CT era extremadamente conveniente cuando tuve la oportunidad de usarlo, y creía que dichos sistemas eventualmente se convertirían en la corriente clínica principal.
En ese momento, la práctica clínica habitual en el Hospital Universitario Médico de Nara consistía en trasladar a los pacientes de un lado a otro entre la sala de angiografía y la sala de tomografía computarizada en camillas. En pacientes con cáncer de hígado, se utilizó la angiografía para determinar la cantidad de tumores y evaluar la dinámica del flujo sanguíneo. El paciente fue enviado primero a la sala de Angiografía, donde se introdujeron catéteres en la arteria mesentérica superior y la arteria hepática, y se realizó una venografía portal a través de la arteria mesentérica superior. Luego, el paciente fue trasladado a la sala de TC, donde se adquirieron imágenes de TC de contraste a través de la arteria hepática para visualizar el suministro arterial. Entonces hicimos el diagnóstico durante esta fase del proceso general de quimioembolización transarterial (TACE). Después del diagnóstico, el paciente fue trasladado nuevamente a la sala de angiografía para realizar el procedimiento TACE real. Esta rutina clínica, en la que el paciente necesitaba ser transferido entre habitaciones varias veces, no solo suponía una gran carga para el paciente sino que también dificultaba la gestión eficiente de la sala de TC.
Cuando los pacientes eran trasladados desde la sala de Angiografía, los exámenes de TC programados para el resto de pacientes tuvieron que suspenderse, incluso cuando la sala estaba completamente reservada.

Integración perfecta con CT en una amplia gama de investigaciones clínicas

En 2003, finalmente se instaló en el Hospital Universitario de Medicina de Nara el tan esperado sistema Angio CT con un escáner CT de 16 filas (Aquilion LB). Inmediatamente se descubrió que el sistema era útil para una amplia variedad de aplicaciones clínicas. En ese momento, uno de mis intereses de investigación era el tratamiento del cáncer de páncreas mediante un método en el que se inyecta un agente anticancerígeno directamente en el tumor. Los cánceres de páncreas también tienden a tener una gran cantidad de vasos nutritivos y, para identificar el vaso más eficaz para inyectar el agente anticancerígeno, es necesario introducir un catéter en cada vaso individual, obtener imágenes de TC con contraste y luego comprobar el patrón de mejora del contraste en el tumor para evaluar la distribución del fármaco. Hemos descubierto que Angio CT es extremadamente útil para realizar estos procedimientos complejos.

Navegación 4D iniciada por CT de 320 filas

En 2019, el sistema se actualizó instalando Alphenix 4D CT con el último escáner CT con detector de área (ADCT) de 320 filas, Aquilion ONE. En una actualización posterior, se instaló un detector de alta definición (Hi-Def Detector).
Alphenix 4D CT cuenta con una variedad de funciones nuevas para mejorar el flujo de trabajo. Una de estas nuevas funciones, el registro semiautomático, permite superponer imágenes de TC 3D a imágenes de angiografía. Debido a que el sistema de angiografía y el escáner de TC comparten la misma camilla para el paciente, no es necesario ajustar manualmente las posiciones de las dos imágenes para lograr un registro preciso. La información de la TC 3D se utiliza como hoja de ruta para confirmar las ubicaciones de dispositivos como guías durante el procedimiento. Auto Table es otra función útil que permite que la posición del sofá y la posición y el ángulo del brazo en C vuelvan automáticamente a los mismos ajustes que antes simplemente seleccionando una imagen adquirida previamente. Esto es extremadamente útil para los casos en los que es necesario cambiar repetidamente el ángulo de trabajo y ahora consideramos que esta función es indispensable en nuestra práctica clínica diaria.
La función de reducción de dosis de SPOT Fluoro también es muy eficaz. Cuando los rayos X se emiten para cubrir todo el campo visual, la dosis de exposición aumenta no sólo para el paciente sino también para el personal médico debido a la dispersión de los rayos X. Cuando se utiliza SPOT Fluoro, los rayos X se limitan al área de interés y al mismo tiempo retienen la información para las áreas circundantes. Esto permite realizar procedimientos de forma segura con la dosis de radiación más baja posible (Figura 1).
Hemos descubierto que la TC de 320 filas es de gran valor tanto en IR vascular como no vascular. Por ejemplo, en casos complicados, puede resultar difícil comprender claramente la dinámica del flujo sanguíneo durante la navegación cuando los procedimientos vasculares IR se realizan utilizando únicamente angiografía.
Al realizar CTA 4D (es decir, ADCT con información temporal), podemos visualizar con precisión un flujo sanguíneo muy rápido en imágenes 3D que proporcionan vistas estereoscópicas de la dinámica del flujo sanguíneo, así como de las estructuras vasculares. Usamos esta función en muchos de nuestros casos. Por ejemplo, en pacientes con disección arterial, la CTA 4D nos permite evaluar el flujo sanguíneo en la luz verdadera y el de la luz falsa incluso cuando el flujo sanguíneo se separa en dos capas debido a la disección.
Otro ejemplo, en pacientes con malformaciones arteriovenosas, el flujo sanguíneo de las arterias a las venas es extremadamente rápido. Por lo tanto, puede resultar difícil representar la estructura de las derivaciones utilizando únicamente la angiografía. 4D CTA ofrece velocidades de escaneo muy rápidas, lo que permite obtener una comprensión detallada de la dinámica del flujo sanguíneo (Figura 2). Casos desafiantes como estos se pueden diagnosticar gracias a 4D CTA. En la IR no vascular, hemos encontrado que la técnica de punción de volumen de un solo disparo es particularmente efectiva. Cuando se emplea el método convencional, la aguja debe introducirse perpendicular al corte transversal de TC para mostrar todo el recorrido de la aguja. Con ADCT, por otro lado, se puede escanear un ancho total de hasta 16 cm a la vez, lo que permite visualizar el recorrido de la aguja incluso si está inclinada en la dirección craneocaudal (Figura 3).

Futura expansión de IR a muchas áreas nuevas

Creo que la RI es un método de tratamiento en continua evolución con una amplia gama de aplicaciones futuras. Por ejemplo, la microembolización arterial transcatéter (TAME) se puede realizar como tratamiento paliativo para el dolor de huesos y articulaciones. Hemos tratado a algunos pacientes con TAME en la Universidad Médica de Nara y hemos descubierto que es bastante eficaz. El tratamiento sintomático también es necesario en oncología, y actualmente se reconoce ampliamente la importancia no sólo del tratamiento curativo sino también de los cuidados paliativos en los pacientes con cáncer. Ha llegado el momento de que las RI asuman un papel más importante en el tratamiento de estos pacientes. Un ejemplo sería el tratamiento de pacientes con cáncer con metástasis óseas. Los pacientes con dolor lumbar o dolor de huesos pueden beneficiarse de la embolización vascular o la ablación por radiofrecuencia. Aunque estos tratamientos no curan el cáncer en sí, se realizarán con más frecuencia porque pueden ayudar a mejorar la calidad de vida (CV) del paciente.
Fui nombrado profesor del Departamento de Radiología Diagnóstica e Intervencionista en febrero de 2022. Al observar la situación actual de nuestro hospital, siento que hemos establecido excelentes relaciones con médicos de otras especialidades en términos de atención clínica. El siguiente paso es dilucidar enfoques terapéuticos cuyos mecanismos se desconocen actualmente, incluida la investigación básica, y desarrollar nuevos métodos de tratamiento y dispositivos médicos. Con respecto a los activos más intangibles, disfrutamos de relaciones sólidas con nuestros destacados tecnólogos y enfermeras radiológicos. Esto es esencial para brindar una atención de calidad. Para aprovechar al máximo las últimas funciones de Alphenix 4D CT descritas anteriormente, debemos trabajar en estrecha colaboración con nuestros tecnólogos radiológicos. Tradicionalmente, su función principal era operar el equipo y adquirir imágenes.
Pero su función se ha ido ampliando constantemente para incluir la creación de imágenes de navegación utilizadas para el tratamiento, mostrar las imágenes y comunicarse con los médicos durante el procedimiento, y trabajar en equipo con los médicos en el tratamiento de los pacientes. Los médicos operan los catéteres durante el procedimiento mientras se comunican constantemente con los tecnólogos radiológicos para establecer los ángulos de visión óptimos y navegar hasta los vasos objetivo.
Cuando visitantes de otras instituciones vienen a nuestro hospital, a menudo comentan cuánto nos envidian por tener tecnólogos tan excelentes. Esto se debe no sólo a sus destacadas habilidades y capacidades individuales sino también, como se mencionó anteriormente, al hecho de que trabajamos en estrecha colaboración, lo que nos permite inspirarnos mutuamente para alcanzar niveles aún más altos de desempeño profesional. Valoro mucho trabajar juntos como equipo y garantizar una atmósfera positiva en el lugar de trabajo.

*Algunos de los comentarios e información de este artículo son opiniones e impresiones personales del Dr. Tanaka.

Un año en el que médicos, tecnólogos y un fabricante trabajaron como un solo equipo

Dra. Toshihiro Tanaka (TT): Hemos estado trabajando junto con Canon Medical para realizar investigaciones conjuntas en una variedad de áreas. El Plan de Embolización fue un proyecto de investigación que se centró en la identificación precisa de los vasos sanguíneos de los carcinomas hepatocelulares. Cuando me enteré de la función de alta definición actualmente incorporada en el Alphenix 4D CT, me interesé mucho y tenía grandes expectativas sobre su valor clínico.
Sr. Yoshiyasu Hayashi (YH): También nos alegramos mucho cuando decidiste participar en esta investigación conjunta porque sentimos que la alta definición era una función muy ambiciosa y un nuevo desafío emocionante. Estamos muy agradecidos por su participación. La Universidad de Medicina de Nara ha estado tomando la delantera en RI bajo la guía de varios líderes de opinión clave (KOL) en el campo, comenzando con el Dr. Tanaka. La universidad participa activamente en congresos internacionales y esperamos que los resultados de esta investigación se presenten a una audiencia global. Ése es el trasfondo cuando propusimos esta investigación conjunta.

TT: ¿Cuál era el objetivo del desarrollo de la alta definición?

YH: Aunque ya se había acumulado cierta experiencia clínica para el cerebro, este fue el primer intento de emplear alta definición en el abdomen. La principal ventaja de la alta definición es su tamaño de píxel extremadamente pequeño y preciso, que permite ampliar considerablemente las imágenes adquiridas. Para aprovechar al máximo esta ventaja, primero necesitábamos desarrollar enfoques innovadores en todos los aspectos de las imágenes para aprovechar al máximo las capacidades de rendimiento de la alta definición también en el abdomen.
Desarrollamos un tubo de rayos X exclusivo y también optimizamos técnicas de procesamiento de imágenes para garantizar que la alta definición pueda funcionar con todo su potencial. Nuestro objetivo final era garantizar que los médicos pudieran ver claramente los materiales embólicos, como las espirales, así como los diminutos vasos sanguíneos durante los procedimientos de IR. Varios equipos del departamento de desarrollo trabajaron estrechamente para lograr este objetivo.
No solo el equipo de desarrollo, sino también los representantes de ventas, los especialistas en aplicaciones y los ingenieros de servicio pudieron recibir comentarios detallados de los médicos, lo que nos ayudó a mejorar la calidad de la alta definición cuando se utiliza en el entorno clínico. Durante un mes completo después de la instalación del sistema, trabajamos junto con los médicos para ajustar las imágenes y garantizar que el sistema funcionara al máximo rendimiento.
Estoy muy contento y agradecido de que todas las partes interesadas hayan podido trabajar en estrecha colaboración como un solo equipo.

TT: Sí, lo recuerdo. Cuando me mostraron imágenes de un aneurisma cerebral enrollado en el cerebro, esperaba algo así en el abdomen, y cuando realmente lo experimenté en la práctica clínica, cumplió plenamente con mis expectativas. La alta definición es indudablemente eficaz para la embolización con espirales. Uno de los beneficios únicos de la alta definición es que podemos identificar la ubicación del microcatéter en las bobinas. Es decir, incluso si una lesión parece estar completamente llena de espirales, la alta definición nos permite ver cualquier espacio en las espirales e identificar áreas donde se pueden colocar espirales adicionales. Además, cuando estudiaba en Alemania, participé en una investigación centrada en la embolización de cánceres de hígado mediante microesferas, un material embólico formado por pequeñas esferas con un diámetro de sólo 40 μm. La representación de objetos diminutos en alta definición es una extensión de esa investigación y tengo grandes esperanzas en su desarrollo futuro.

YH: Hi-Def tiene un tamaño de píxel de 76 μm y asumimos el desafío de aplicarlo en el abdomen después de haber adquirido una experiencia sustancial en el cerebro. Sin embargo, no pudimos aplicarlo al abdomen exactamente de la misma manera porque el abdomen es más grueso que el cerebro. Fue muy difícil ajustar el sistema y determinar los ajustes de dosis óptimos y los parámetros de procesamiento de imágenes. Finalmente pudimos optimizar los parámetros y alcanzar el alto nivel actual de rendimiento después de la instalación gracias a las sugerencias y orientación que recibimos del Dr. Tanaka y los tecnólogos del hospital.

TT: Sí, la configuración de parámetros fue difícil al principio. La verdad es que cuando lo vi por primera vez tuve algunas dudas. Me pregunté: "¿Será esto utilizable?" Sin embargo, nosotros, los médicos, nuestros tecnólogos y el personal de Canon Medical trabajamos juntos como un estrecho equipo interdisciplinario hasta que nuestros esfuerzos dieron sus frutos. Las mejoras fueron notables y comencé a tener la sensación de que "esto realmente funcionará".

YH: ¿En qué áreas crees que la alta definición puede realmente demostrar todo su potencial?
TT: Como mencioné antes, lo primero que me viene a la mente es hacer espirales, incluso en el abdomen. Además, se considera que las malformaciones arteriovenosas pulmonares tienen una alta tasa de recurrencia. E incluso cuando la embolización con espiral se realiza correctamente, pueden reaparecer a largo plazo. Para minimizar el riesgo de recurrencia, intentamos lograr una embolización con espiral extremadamente densa. La alta definición nos permite ver claramente los espacios entre las bobinas y llenarlos por completo (Figura 4). Además, creo que resultará de gran utilidad para la embolización de tumores y para la evaluación de los vasos sanguíneos de los tumores. Aunque todavía se encuentra en fase de investigación, se está desarrollando un nuevo enfoque de tratamiento que utiliza un inhibidor de la angiogénesis. Los resultados iniciales de esta investigación han demostrado que el inhibidor de la angiogénesis puede normalizar los vasos cancerosos anormales, y este método ya se ha utilizado con éxito en varios casos clínicos. Espero que ésta sea un área en la que las imágenes vasculares de alta definición con alta definición demuestren ser particularmente efectivas.

YH: Realmente espero que puedas aplicar la alta definición a una amplia gama de procedimientos en los que sea eficaz.

TT: Con un sistema convencional ampliamos el tamaño del campo hasta un máximo de 6 pulgadas y manipulamos el catéter. Descubrimos que esto es viable, pero cuando necesitamos introducir un microcatéter en un vaso más pequeño, utilizamos una ampliación de alta definición de 3 pulgadas. Después de eso, volver a las 6 pulgadas es una decepción. Creemos que la información se pierde a 6 pulgadas porque la alta definición nos permite ver estructuras extremadamente diminutas. A menudo ocurre que notamos cosas que no habíamos notado antes. Por ejemplo, con respecto al dolor musculoesquelético, hemos utilizado alta definición para evaluar el tamaño de los vasos en pacientes con enfermedad de Moyamoya, y se pueden representar claramente los vasos anormales que miden entre 100 y 200 μm. En comparación con las imágenes de 6 y 8 pulgadas, las imágenes de alta definición de 3 pulgadas muestran claramente las diferencias en los vasos sanguíneos (Figura 5).
YH: Me alegra mucho escuchar tus comentarios positivos. Nuestro objetivo es desarrollar y producir equipos que le ayuden a realizar su trabajo clínico. Primero, queremos asegurarnos de que el equipo proporcione imágenes de la más alta calidad. Además, debido a que el equipo utiliza rayos X, es esencial minimizar la exposición a la radiación tanto de los pacientes como del personal médico. Y finalmente, queremos maximizar la operatividad. Planeamos realizar más mejoras en todas estas áreas en el futuro. Al mismo tiempo, nos gustaría explorar más a fondo la posibilidad de una colaboración multimodal para satisfacer mejor sus necesidades clínicas. ¿Tiene alguna solicitud que le gustaría compartir con nosotros hoy?
TT: Permítanme mencionar primero las cosas con las que estoy realmente satisfecho. Lo principal es el grado de capacidad de respuesta. Aprecio sus prontas respuestas y cómo considera cuidadosamente nuestras solicitudes y trata de realizar mejoras. Espero trabajar estrechamente con usted en el futuro y desarrollar nuevas tecnologías interesantes. Espero abordar no solo la facilidad de uso en la práctica clínica habitual, sino también nuestras visiones futuras, incluida la evolución futura de la IR, trabajando junto con Canon Medical para que podamos avanzar juntos hacia una nueva era.

YH: Muchas gracias por tomarse el tiempo de su apretada agenda para hablar con nosotros hoy. //

*Algunos de los comentarios e información de este artículo son opiniones e impresiones personales del Dr. Tanaka.

*Este artículo se publicó originalmente en la revista Alphenix Vol.3 2022.

Universidad Médica de Nara, Nara, Japón

Perfil del Dr. Tanaka

Dr. Toshihiro Tanaka, profesor y presidente, Departamento de Radiología Diagnóstica e Intervencionista, Universidad Médica de Nara, Nara, Japón
Especializada en el tratamiento IR mínimamente invasivo de tumores malignos (cáncer).
Participa activamente en la investigación conjunta y el desarrollo de dispositivos con los fabricantes.
Nombrado presidente de la Sociedad Japonesa de Radiología Intervencionista en 2020.

Biografía
1996: Completó su formación clínica y se graduó en la Universidad Médica de Nara.
1998: Se desempeñó como residente en el Centro Oncológico de Aichi.
2000: Nombrado profesor asistente, Departamento de Radiología, Universidad Médica de Nara.
2009: Se desempeñó como investigador visitante en el Instituto de Ingeniería Médica Aplicada de la Universidad de Aquisgrán, Alemania.
2010: Nombrado miembro del CIRSE, Departamento de Radiología, Universidad de Maastricht, Países Bajos.
2015: Nombrado profesor asociado, Departamento de Radiología, Universidad Médica de Nara.
2022: Profesor designado y presidente del Departamento de Radiología Intervencionista y Diagnóstica de la Universidad Médica de Nara.

Entrevistador: Yoshiyasu Hayashi
Ingeniero Senior, Departamento de Desarrollo de Sistemas Vasculares, División de Sistemas Vasculares.
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