Tratamiento neuroendovascular mediante un sistema de angiografía con detector de alta definición
Masanobu Yamada, Departamento de Radiología, Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular
El Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular es uno de los principales centros de experiencia de Japón en el diagnóstico y tratamiento del accidente cerebrovascular. El Centro amplía continuamente su trabajo para hacer frente a la creciente carga de enfermedades cerebrales y cardiovasculares en Japón y ofrecer nuevas opciones de tratamiento. También es uno de los principales centros que contribuyen a la base de datos japonesa sobre accidentes cerebrovasculares.
Al necesitar espacio e instalaciones adicionales para centralizar e integrar sus recursos y experiencia, el Centro se mudó de Kitasenri, Japón, a una instalación nueva y más grande en la Ciudad de Innovación Biomédica y de Salud del Norte de Osaka (NohBIT) en 2019. Las nuevas instalaciones incluyen nueve instalaciones de cateterismo. laboratorios, cuatro quirófanos híbridos y tres salas dedicadas a cabeza y cuello.
Los sistemas de angiografía de alto rendimiento instalados en estas salas apoyan los procedimientos endovasculares intracraneales, en los que es fundamental para nosotros visualizar claramente los distintos dispositivos intervencionistas utilizados.
Este informe describe nuestras experiencias clínicas con el uso del sistema Alphenix Biplane (INFX-8000V, Canon Medical Systems Corporation, Japón) en alrededor de 260 casos, y también expresa nuestras opiniones sobre la utilidad de este sistema para el tratamiento endovascular intracraneal.
El Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular es uno de los principales centros de experiencia de Japón en el diagnóstico y tratamiento del accidente cerebrovascular. El Centro amplía continuamente su trabajo para hacer frente a la creciente carga de enfermedades cerebrales y cardiovasculares en Japón y ofrecer nuevas opciones de tratamiento. También es uno de los principales centros que contribuyen a la base de datos japonesa sobre accidentes cerebrovasculares.
Al necesitar espacio e instalaciones adicionales para centralizar e integrar sus recursos y experiencia, el Centro se mudó de Kitasenri, Japón, a una instalación nueva y más grande en la Ciudad de Innovación Biomédica y de Salud del Norte de Osaka (NohBIT) en 2019. Las nuevas instalaciones incluyen nueve instalaciones de cateterismo. laboratorios, cuatro quirófanos híbridos y tres salas dedicadas a cabeza y cuello.
Los sistemas de angiografía de alto rendimiento instalados en estas salas apoyan los procedimientos endovasculares intracraneales, en los que es fundamental para nosotros visualizar claramente los distintos dispositivos intervencionistas utilizados.
Este informe describe nuestras experiencias clínicas con el uso del sistema Alphenix Biplane (INFX-8000V, Canon Medical Systems Corporation, Japón) en alrededor de 260 casos, y también expresa nuestras opiniones sobre la utilidad de este sistema para el tratamiento endovascular intracraneal.
Visualización mejorada (Detector de alta definición Alphenix)
Se ha vuelto cada vez más importante garantizar que los muchos dispositivos nuevos utilizados en los procedimientos neuroendovasculares se visualicen claramente, así como los dispositivos más familiares empleados en la embolización con espiral convencional. En abril de 2015, tres sociedades médicas relacionadas (la Sociedad Japonesa de Accidentes Cerebrovasculares, la Sociedad Japonesa de Neurocirugía y la Sociedad Japonesa de Terapia Neuroendovascular) establecieron pautas para el tratamiento con desviador de flujo (DF) de los aneurismas intracraneales. Estas pautas establecen que, para garantizar la colocación segura de un DF, debe ser claramente visible en imágenes fluorográficas de rayos X y, por lo tanto, se recomienda que el centro cuente con un sistema de angiografía de alto rendimiento. El sistema Alphenix Biplane instalado en nuestras instalaciones está equipado con el detector de alta definición. La excelente resolución espacial de este sistema nos permite visualizar claramente el comportamiento de la bobina, los puntales del stent y el despliegue de FD.
Este informe presenta varios casos clínicos ilustrativos. Consulte el siguiente informe para obtener descripciones técnicas más detalladas.
Este informe presenta varios casos clínicos ilustrativos. Consulte el siguiente informe para obtener descripciones técnicas más detalladas.
Caso 1
Embolización asistida por stent con puente cervical de un aneurisma intracraneal no roto
El ángulo de trabajo (WA) se determinó mediante imágenes de angiografía por sustracción digital (DSA) en 3D del aneurisma no roto de la arteria carótida interna izquierda (Figura 1A).
Como herramienta de apoyo se utilizó el Análisis de Aneurisma Cerebral (CAA) (Figura 1B). Esta es una herramienta fácil de usar que admite la representación semiautomática del aneurisma y la medición de la altura/longitud/ancho de la cúpula, así como el tamaño del stent del puente del cuello. Los resultados de la medición de la cúpula fueron longitud = 8 mm, altura = 5,6 mm y ancho = 4,2 mm con un cuello de 3,5 mm.
Fue necesario desplegar el stent desde el origen de la arteria coroidea anterior hasta C3-4 (clasificación de Fischer) y, por lo tanto, se seleccionó un LVIS (4,0 mm × 17 mm; Terumo Corporation, Japón). El procedimiento se realizó mediante la técnica de jailing,1) en la que el microcatéter para embolización se introduce en el aneurisma antes de la colocación del LVIS. Se utilizó un Axium™ Prime Frame (5 mm × 10 mm; Medtronic Japan Co., Ltd., Japón) como anclaje para navegar el microcatéter y luego se colocó el LVIS.
Las imágenes fluorográficas adquiridas mediante el detector de alta definición nos permitieron observar claramente el comportamiento de la bobina y el microcatéter, así como el despliegue del stent a través de imágenes de alta resolución, brindando un soporte extremadamente efectivo durante el procedimiento (Figuras 2A y 2B). Luego, utilizando el sistema Alpha CT (CT de haz cónico),
Se confirmó el estado de despliegue del stent y engarzado del vaso madre (Figuras 3A y 3B), seguido de una embolización adicional con espiral en la zona de entrada del aneurisma. El tratamiento se completó con una densidad de empaquetamiento de bobinas del 28,24%. La presencia o ausencia de hemorragia intracraneal se confirmó mediante Alpha CT y luego se retiró la vaina.
Como herramienta de apoyo se utilizó el Análisis de Aneurisma Cerebral (CAA) (Figura 1B). Esta es una herramienta fácil de usar que admite la representación semiautomática del aneurisma y la medición de la altura/longitud/ancho de la cúpula, así como el tamaño del stent del puente del cuello. Los resultados de la medición de la cúpula fueron longitud = 8 mm, altura = 5,6 mm y ancho = 4,2 mm con un cuello de 3,5 mm.
Fue necesario desplegar el stent desde el origen de la arteria coroidea anterior hasta C3-4 (clasificación de Fischer) y, por lo tanto, se seleccionó un LVIS (4,0 mm × 17 mm; Terumo Corporation, Japón). El procedimiento se realizó mediante la técnica de jailing,1) en la que el microcatéter para embolización se introduce en el aneurisma antes de la colocación del LVIS. Se utilizó un Axium™ Prime Frame (5 mm × 10 mm; Medtronic Japan Co., Ltd., Japón) como anclaje para navegar el microcatéter y luego se colocó el LVIS.
Las imágenes fluorográficas adquiridas mediante el detector de alta definición nos permitieron observar claramente el comportamiento de la bobina y el microcatéter, así como el despliegue del stent a través de imágenes de alta resolución, brindando un soporte extremadamente efectivo durante el procedimiento (Figuras 2A y 2B). Luego, utilizando el sistema Alpha CT (CT de haz cónico),
Se confirmó el estado de despliegue del stent y engarzado del vaso madre (Figuras 3A y 3B), seguido de una embolización adicional con espiral en la zona de entrada del aneurisma. El tratamiento se completó con una densidad de empaquetamiento de bobinas del 28,24%. La presencia o ausencia de hemorragia intracraneal se confirmó mediante Alpha CT y luego se retiró la vaina.
Figura 1A: Imagen DSA preoperatoria de la arteria carótida interna izquierda.
Figura 1B: Medición del aneurisma cerebral CAA y simulación de colocación de stent (rojo: aneurisma, azul: stent, imágenes pequeñas en la parte inferior izquierda: edición de la línea del cuello).
Figura 2A: Imagen fluorográfica adquirida utilizando el detector de alta definición (3 pulgadas) durante la colocación del LVIS.
Figura 2B: DSA (imagen nativa) durante el desprendimiento del marco Axium PRIME (5 × 10 mm).
Figura 3A: Reconstrucción multiplanar Alpha CT que muestra el stent LVIS en su totalidad
Figura 3B: Reconstrucción multiplanar Alpha CT que muestra una imagen de eje corto del punto medio del stent LVIS.
“CAA incluye una función semiautomática que permite al usuario realizar ajustes y ediciones durante la determinación del escote en el análisis del volumen del aneurisma cerebral. Esta es una herramienta muy útil para formular la estrategia de tratamiento óptima”.
- Dr. Tetsu Satow, Médico Jefe, Departamento de Neurocirugía.
- Dr. Tetsu Satow, Médico Jefe, Departamento de Neurocirugía.
Caso 2
Tratamiento FD de un aneurisma no roto de la arteria carótida interna derecha
El paciente presentó un aneurisma no roto de la arteria carótida interna derecha (diámetro máximo 11,6 mm) y fue tratado con FD. Se utilizaron imágenes 3D-DSA para determinar la WA y la herramienta de soporte CAA para medir el diámetro del vaso madre (4,26 mm × 4,02 mm en el extremo proximal, 5,34 mm × 5,0 mm en el punto medio y 3,71 mm × 3,57 mm en el extremo distal, con una zona de aterrizaje de 21 mm) (Figura 4). Se seleccionó un dispositivo de embolización (PED) Pipeline™ (4,75 mm × 16 mm; Medtronic, Japón) en base a estas mediciones, y se trató el aneurisma, mientras se observaban imágenes fluorográficas del detector de alta definición (Figuras 5A y 5B). El dispositivo se desplegó desde C2 (bifurcación de la arteria comunicante posterior) a C4, y Alpha CT confirmó el despliegue de FD y el estado de engarzado del vaso madre (Figuras 6A y 6B). Se observó un despliegue deficiente en el extremo proximal del FD (Figuras 7A y 7B) y, por lo tanto, se realizó ATP. DSA mostró una leve señal de eclipse. Las imágenes también se revisaron cuidadosamente para detectar arterias faltantes antes de concluir el tratamiento. La vaina se retiró después de confirmar la presencia o ausencia de hemorragia intracraneal mediante Alpha CT.
Figura 4: Simulación CAA de la colocación del desviador de flujo (FD) (rojo: aneurisma, azul: FD).
Figura 5A: Imagen fluorográfica frontal adquirida utilizando el detector de alta definición (3 pulgadas) durante la colocación del FD.
Figura 5B: Imagen fluorográfica lateral adquirida utilizando el detector de alta definición (3 pulgadas) durante la colocación del FD.
Figura 6A: Proyección de intensidad máxima de Alpha CT después de la colocación del FD.
Figura 6B: Representación del volumen Alpha CT después de la colocación de FD.
Figura 7A: Reconstrucción multiplanar Alpha CT después de la colocación de FD. Puntas de flecha: signos de mal despliegue (eje largo en el extremo proximal).
Figura 7B: Reconstrucción multiplanar Alpha CT después de la colocación de FD. Puntas de flecha: signos de mal despliegue (eje corto en el extremo proximal).
“La adquisición digital de un cuadro (en la que se adquieren imágenes de rayos X simples una a la vez) se ha utilizado convencionalmente para verificar el estado de la implementación de FD. Sin embargo, se ha descubierto que la adquisición de imágenes fluorográficas de alta definición utilizando el detector de alta definición es extremadamente efectiva porque permite una confirmación visual continua”.
– Dr. Satow.
– Dr. Satow.
Caso 3
Embolización transvenosa y embolización transarterial de una fístula arteriovenosa dural del seno cavernoso (FAVCS)
Antes de realizar una embolización transvenosa y transarterial de una FAVCSd mediante oclusión superselectiva de la derivación (SSSO)2, es esencial identificar el punto de la derivación en las imágenes DSA preoperatorias (Figuras 8A y 8B).
Sin embargo, las imágenes DSA deben comprobarse muchas veces.
Hay disponible una herramienta de soporte, conocida como Parametric Imaging (PI), para solucionar este problema. PI muestra los tiempos de llegada del medio de contraste en diferentes colores según las imágenes angiográficas y también muestra los cambios a lo largo del tiempo (Figuras 9A y 9B). Sin embargo, al utilizar esta herramienta, se requiere cierto nivel de habilidad para comprender la dirección del flujo sanguíneo, porque la información se muestra como una imagen estática.
Un nuevo método paramétrico de codificación de colores (Circulación codificada por colores, CCC) (Figuras 10A y 10B) permite observar los cambios de color como una imagen dinámica, lo que facilita la comprensión de la dirección del flujo sanguíneo. Las imágenes CCC se pueden generar en el procesamiento posterior a DSA, lo que permite observar los cambios en el flujo sanguíneo durante el procedimiento. En este caso, la DSA preoperatoria demostró claramente un flujo retrógrado hacia la vena cerebral media superficial (SMCV), y la bolsa en la que convergían los puntos de derivación se confirmó mediante CCC (Figuras 10A y 10B, ROI amarilla). El alimentador se apuntó desde el seno cavernoso (CS) izquierdo y la arteria faríngea ascendente (AphA), pero no se pudo alcanzar. Luego se rellenó con espirales el alimentador de la arteria meníngea media izquierda (MMA) y se obliteró la fístula.
Se embolizó AphA y luego se embolizó el área a través del CS izquierdo hasta la confluencia con el CS derecho a través del seno cavernoso inferior (ICS). El procedimiento se completó luego de confirmar el flujo anterógrado en la vena oftálmica superior (SOV) y SMCV.
Sin embargo, las imágenes DSA deben comprobarse muchas veces.
Hay disponible una herramienta de soporte, conocida como Parametric Imaging (PI), para solucionar este problema. PI muestra los tiempos de llegada del medio de contraste en diferentes colores según las imágenes angiográficas y también muestra los cambios a lo largo del tiempo (Figuras 9A y 9B). Sin embargo, al utilizar esta herramienta, se requiere cierto nivel de habilidad para comprender la dirección del flujo sanguíneo, porque la información se muestra como una imagen estática.
Un nuevo método paramétrico de codificación de colores (Circulación codificada por colores, CCC) (Figuras 10A y 10B) permite observar los cambios de color como una imagen dinámica, lo que facilita la comprensión de la dirección del flujo sanguíneo. Las imágenes CCC se pueden generar en el procesamiento posterior a DSA, lo que permite observar los cambios en el flujo sanguíneo durante el procedimiento. En este caso, la DSA preoperatoria demostró claramente un flujo retrógrado hacia la vena cerebral media superficial (SMCV), y la bolsa en la que convergían los puntos de derivación se confirmó mediante CCC (Figuras 10A y 10B, ROI amarilla). El alimentador se apuntó desde el seno cavernoso (CS) izquierdo y la arteria faríngea ascendente (AphA), pero no se pudo alcanzar. Luego se rellenó con espirales el alimentador de la arteria meníngea media izquierda (MMA) y se obliteró la fístula.
Se embolizó AphA y luego se embolizó el área a través del CS izquierdo hasta la confluencia con el CS derecho a través del seno cavernoso inferior (ICS). El procedimiento se completó luego de confirmar el flujo anterógrado en la vena oftálmica superior (SOV) y SMCV.
Figura 8A: DSA de CSdAVF, vista frontal 1
Figura 8B: ADSA de CSdAVF, vista lateral.
Figura 9A: Imagen del tiempo hasta el pico de CSdAVF (vista frontal) obtenida mediante imágenes paramétricas (PI).
Figura 9B: Imagen del tiempo hasta el pico de CSdAVF (vista lateral) obtenida mediante imágenes paramétricas (PI).
Figura 10A: Imagen de circulación codificada por colores de CSdAVF (vista frontal). ROI amarilla: bolsa de derivación, línea blanca: MMA – alimentador
Figura 10B: Imagen de circulación codificada por colores de CSdAVF (vista lateral). ROI amarilla: bolsa de derivación, línea blanca: MMA – alimentador
“CCC proporciona un excelente soporte visual y las imágenes se pueden reconstruir en tiempo real. Como utiliza imágenes DSA adquiridas previamente, no requiere ninguna inyección adicional de medio de contraste ni exposición a rayos X. Hemos descubierto que CCC es extremadamente útil”.
– Dr. Satow.
– Dr. Satow.
Caso 4
Head Alpha CT después de una cirugía por un aneurisma no roto de la arteria carótida interna derecha (en la bifurcación de la arteria coroidea anterior)
La medición CAA del aneurisma no roto de la arteria carótida interna derecha mostró que la longitud era de 4,6 mm, la altura era de 3,6 mm, el ancho era de 4,3 mm y el cuello era de 3,2 mm. Se utilizaron tres bobinas y el procedimiento se completó con una densidad de empaquetamiento de bobinas del 26,27%.
Después de que Alpha CT confirmó la presencia o ausencia de hemorragia intracraneal, se retiró la vaina.
Después de que Alpha CT confirmó la presencia o ausencia de hemorragia intracraneal, se retiró la vaina.
“Head Alpha CT permite confirmar la presencia o ausencia de hemorragia intracraneal en el laboratorio de cateterismo.
La reducción de artefactos metálicos (MAR) es extremadamente útil para la evaluación posoperatoria. En exámenes de seguimiento, Alpha CT con MAR (Figura 11A) demuestra claramente su valor clínico excepcional en comparación con la TC convencional sin MAR (Figura 11B)”.
- Dr. Satow.
La reducción de artefactos metálicos (MAR) es extremadamente útil para la evaluación posoperatoria. En exámenes de seguimiento, Alpha CT con MAR (Figura 11A) demuestra claramente su valor clínico excepcional en comparación con la TC convencional sin MAR (Figura 11B)”.
- Dr. Satow.
Figura 11A: Imagen axial de TC Alfa de la cabeza (con MAR). Se puede confirmar la presencia o ausencia de hemorragia intracraneal.
Figura 11B: Imagen de TC axial de seguimiento de la cabeza (sin MAR) 1 día después del procedimiento. Es imposible confirmar la presencia o ausencia de hemorragia alrededor de la bobina debido a la presencia de artefactos metálicos.
Conclusión
El Dr. Satow comentó que Alphenix tiene un funcionamiento liviano y ágil y satisface todas las necesidades de nuestro hospital.
Las imágenes de alta definición son extremadamente efectivas para el tratamiento de FD y permiten realizar procedimientos con confianza, minimizando al mismo tiempo el estrés tanto para los operadores como para los pacientes.
Las imágenes de alta definición son extremadamente efectivas para el tratamiento de FD y permiten realizar procedimientos con confianza, minimizando al mismo tiempo el estrés tanto para los operadores como para los pacientes.
Resumiendo nuestra experiencia clínica con Alphenix
Anteriormente utilizamos un sistema biplano equipado con FPD de 19 pulgadas en diagonal para procedimientos en la cabeza y el cuello, pero los FPD a veces interfieren entre sí cuando configuramos el WA. Este problema se elimina casi por completo cuando utilizamos nuestro Alphenix con FPD de 12 pulgadas, lo que nos permite una flexibilidad mucho mayor durante la configuración de WA.
El sistema Alphenix tiene un gran potencial evolutivo y logra el equilibrio óptimo entre calidad de imagen y dosis de rayos X. Es un excelente ejemplo de la dedicación japonesa a la maestría artesanal. //
- Al tratar a pacientes con derivaciones, a veces encontramos que no se puede incluir toda la región de interés en el campo de visión cuando se configura el WA en vistas fluorográficas magnificadas. El rango de movimiento vertical de 7 cm y el rango ampliado de movimiento lateral con dos ejes de brazo en C frontales y un brazo en Ω lateral nos permiten seleccionar configuraciones WA más complejas.
- CAA incluye una función semiautomática que permite la edición por parte del usuario. Esto es muy útil para optimizar las estrategias de tratamiento.
- CCC facilita la identificación de los puntos de derivación en pacientes con derivaciones.
- Alpha CT con MAR es extremadamente eficaz y proporciona información precisa para evaluar el estado de los stents y FD después del despliegue y para confirmar la presencia o ausencia de hemorragia intracraneal después del procedimiento.
El sistema Alphenix tiene un gran potencial evolutivo y logra el equilibrio óptimo entre calidad de imagen y dosis de rayos X. Es un excelente ejemplo de la dedicación japonesa a la maestría artesanal. //
Referencias
1 Sakai N et al. Procedimientos endovasculares avanzados para el tratamiento de aneurismas intracraneales. Revista japonesa de neurocirugía. 2012;21:949-958.
2 Satow T et al. Oclusión superselectiva de la derivación para el tratamiento de las fístulas arteriovenosas durales del seno cavernoso. Neurocirugía. 2013 septiembre; 73 (1 operativo suplementario): ons100-5.
Este artículo se publicó originalmente en Eizo joho Medical 2020, edición de julio.
1 Sakai N et al. Procedimientos endovasculares avanzados para el tratamiento de aneurismas intracraneales. Revista japonesa de neurocirugía. 2012;21:949-958.
2 Satow T et al. Oclusión superselectiva de la derivación para el tratamiento de las fístulas arteriovenosas durales del seno cavernoso. Neurocirugía. 2013 septiembre; 73 (1 operativo suplementario): ons100-5.
Este artículo se publicó originalmente en Eizo joho Medical 2020, edición de julio.
Revista de Angiografía Intervencionista
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